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  • Miembros: obtenga ya mismo sus pruebas caseras de detección del Covid-19 gratis. Conozca más: inglés / español
  • Los miembros que recibieron la primera dosis de la vacuna contra el COVID-19 entre el 1 de octubre de 2021 y el 28 de febrero de 2022 ¡pueden ser elegibles para recibir una tarjeta de regalo de $50! Conozca más: inglés / español
  • Importante: Al 1 de mayo de 2022, Medi-Cal está disponible para todas las personas mayores de 50 años que reúnan todos los requisitos de elegibilidad de Medi-Cal. El estatus migratorio no importa. Estos cambios también permitirán a las personas conservar más bienes y calificar para Medi-Cal. Comuníquese con la Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de Ventura para obtener más información. Conozca más: inglés / español

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Reclamaciones

Consejos sobre envío de reclamaciones

Descargue la lista de consejos sobre envío de reclamaciones

Podrá ver una disminución de las reclamaciones pendientes y de las denegaciones siguiendo estos consejos útiles cuando envíe sus reclamaciones:

  1. Verifique la elegibilidad de miembros al momento del servicio.
  2. Siga los lineamientos de facturación de Medi-Cal.
  3. Use el formulario de reclamación correcto. No use una fotocopia. Se requiere el formulario de reclamación original separado.
  4. Indique códigos de procedimiento y de diagnóstico válidos (no incluya ningún cero ni número adicional).
  5. Incluya los códigos de ingreso apropiados (deben estar incluidos en UB04).
  6. Indique el número de identificación del contribuyente (TIN).
  7. Indique el IPN del proveedor a cargo de la facturación, el proveedor del servicio y el médico tratante, según corresponda.
  8. Indique si el miembro tiene otro seguro médico (OSS).
    1. Envíe reclamaciones por vía electrónica a través de un proveedor de software para sistemas de facturación electrónica o entidad de procesamiento de información, que tenga la aprobación del plan. Si se cumplen los requisitos relativos al envío de reclamaciones electrónicas, se puede agilizar el procesamiento de la reclamación y prevenir las demoras. Si actualmente no está enviando reclamaciones por vía electrónica y desea obtener más información sobre EDI y sobre cómo contactarles, haga clic aquí o comuníquese con el Servicio al Cliente de EDI por teléfono llamando al 1.800.952.0495 o enviando un email a EDICommercialSupportTeam@Conduent.com.
  9. Envíe las reclamaciones impresas por correo (GCHO no puede procesar reclamaciones enviadas por fax) a:
    Gold Coast Health Plan Attn: Claims
    P.O. Box 9152 Oxnard, CA 93031

Si desea obtener más información o si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente llamando al 1.888.301.1228.

Envío de reclamaciones electrónicas

Los proveedores y centros de procesamiento de información tienen la obligación de inscribirse como socios comerciales para enviar reclamaciones por vía electrónica. Para cualquier consulta, llame a Servicio al Cliente de EDI al 1.800.952.0495 o envíe un email a edicommercialsupportteam@conduent.com. Ver más información sobre EDI.

Consejos útiles sobre acuses de recibo 999 y 997

  • Por cada archivo que usted envíe a Xerox EDI Direct, se generará y enviará un archivo de acuse de recibo al buzón de su socio comercial. Es fundamental que consulte sus archivos de acuse de recibo para determinar si sus archivos han sido aceptados, rechazados o tienen algún error. Si su archivo de acuse de recibo contiene algún valor que no sea "A" en los renglones IK5, AK5 o AK9 y usted no entiende por completo el error o el motivo de la denegación, comuníquese con el equipo de asistencia comercial de EDI al número o email que figuran más abajo.
  • Las denegaciones más comunes se relacionan con la ID del suscriptor y la ID secundaria (ID heredadas).
  • La ID del suscriptor en la sección 2010BA NM109 debería ser una ID de 9 bytes (8 caracteres numéricos + 1 letra).
  • Las ID secundarias o heredadas no deberían figurar en las secciones correspondientes al proveedor, a excepción de la identificación fiscal en la sección de facturación 2010AA.

Guías útiles

Equipo de asistencia comercial de EDI
edicommercialsupportteam@conduent.com
Soluciones gubernamentales orientadas a la atención médica

Conduent EDI Solutions, Inc.
2073 Summit Lake Drive
Suite 307
Tallahassee, FL 32317
Teléfono: 1.800.952.0495 - Opción 2 (para GCHP)
conduent.com/edi/

Transferencia electrónica de fondos

Gold Coast Health Plan (GCHP) acepta la transferencia electrónica de fondos (EFT). Los proveedores que se inscriban en la EFT recibirán el depósito de los pagos de Medi-Cal directamente en su cuenta de cheques o de ahorro. Actualmente, la opción de EFT está disponible para los proveedores dentro de la red del Condado de Ventura.

Descargar el formulario de transferencia electrónica de fondos

Preguntas frecuentes para proveedores sobre problemas con el pago de reclamaciones

Descargue las Preguntas frecuentes para proveedores sobre problemas con el pago de reclamaciones

P: ¿Qué ocurre si las reclamaciones no se envían en tiempo y forma? (Es decir, fuera del plazo de 180 días sugerido para el envío.) ¿Se pagarán las reclamaciones a una tarifa reducida como la establecida por Medi-Cal o serán denegadas?
R: Sí, Gold Coast Health Plan (GCHP) se rige por el criterio de Medi-Cal en cuanto a reducción del pago de reclamaciones recibidas luego de pasados 180 días a partir de la fecha del servicio o del alta. Las reclamaciones enviadas con posterioridad a un plazo de 365 días a partir de la fecha del servicio o del alta serán denegadas.

P: Recibí una denegación de un código de procedimiento específico (ej.: 82106 ZS) porque se me indica que no es responsabilidad financiera de GCHP abonarlo y que debo solicitar el pago al programa pago por servicio (FFS) de Medi-Cal. ¿A dónde debería enviar la reclamación?
R: Comuníquese directamente con Medi-Cal llamando al 1.800.541.5555 o ingrese al sitio web de Medi-Cal para obtener más información. Hay algunos códigos de procedimiento específicos que no están cubiertos por GCHP pero sí lo están por Medi-Cal y son pagados por un intermediario fiscal del estado. El EOP proporcionará la información correcta del pagador.

P: ¿A quién contacto si el servicio al cliente de GCHP no está disponible para ayudarme con discrepancias de falta de pago o pago excesivo de reclamaciones?
R: Envíe un email a ProviderRelations@goldchp.org con la ID de su proveedor (si corresponde), número IPN y número TIN. Incluya un resumen breve de su problema y un representante de relaciones con los proveedores le responderá y elevará el asunto a otros departamentos (de reclamación, financiero, etc.) si fuera necesario.

P: ¿Cómo se facturan las reclamaciones de recién nacidos?
R: Los servicios prestados a un bebé deben facturarse con el número de ID de la madre en el mes de nacimiento y el mes siguiente. Luego de ese período de tiempo, el bebé debe tener su propio número de ID de suscriptor.

P: ¿A quién contacto si el Servicio al cliente no puede asistirme con mis dudas sobre cobertura o reclamaciones de beneficios específicos y no recibo ninguna respuesta en el plazo de 24 a 48 horas?
R: Envíe las preguntas por escrito vía email directamente a ProviderRelations@goldchp.org.

PARA ACCEDER A UNA LISTA MÁS COMPLETA DE PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE CUESTIONES RELATIVAS A LAS RECLAMACIONES, CONSULTE LA SECCIÓN 10 DEL MANUAL PARA EL PROVEEDOR DE GCHP.

Formularios y documentos