Tienes derecho a dar instrucciones sobre tu propia atención médica. También tienes derecho a nombrar a otra persona para que tome decisiones de atención médica por ti Este formulario te permite hacer una o ambas cosas. También te permite expresar tus deseos con respecto a la donación de órganos y la designación de tu médico de cabecera. Si usas este formulario, puedes completarlo o modificarlo todo o parte de él. Puedes utilizar un formulario diferente.
Formulario de instrucciones anticipadas de atención médica: inglés
Formulario de instrucciones anticipadas de atención médica: español
De acuerdo con las leyes y regulaciones estatales y federales para garantizar que los miembros tengan una accesibilidad adecuada a los servicios disponibles, Gold Coast Health Plan (GCHP) se adhiere a los siguientes estándares de tiempo y distancia:
- Atención primaria, tanto para adultos como niños: 10 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Atención especializada (incluida obstetricia/ginecología), tanto para adultos como pediátrica: 30 millas o 60 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Hospitales: 15 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Salud mental para pacientes ambulatorios (no psiquiatría): 30 millas o 60 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Farmacia: 10 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
En los casos en que GCHP no puede cumplir con los estándares de tiempo y distancia para cualquier código postal dentro del condado de Ventura, se envía una solicitud de estándares de acceso alternativo (AAS) al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) del estado anualmente.
Los AAS aprobados para diciembre de 2021 son:
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: nefrología
Adulto, pediátrico o N/A: pediátrico
Tiempo máx. aprobado (minutos): 145
Distancia máx. aprobada (millas): 105
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: PCP
Adulto, pediátrico o N/A: adulto
Tiempo máx. aprobado (minutos): 110
Distancia máx. aprobada (millas): 85
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: PCP
Adulto, pediátrico o N/A: pediátrico
Tiempo máx. aprobado (minutos): 110
Distancia máx. aprobada (millas): 85
Si su código postal y tipo de proveedor están en la lista, tiene el derecho a llamar al Departamento de Servicios para Miembros de GCHP al 1.888.301.1228, TTY 711 para que le ayuden a encontrar una cita con el especialista más cercano a su domicilio. Si GCHP no puede conseguirle una cita con un especialista que esté más cerca suyo, GCHP organizará el transporte para que vea al especialista.
Los Robles Hospital and Medical Center
215 W. Janss Road
Thousand Oaks, CA 91360
1.805.497.2727
losrobleshospital.com
Ojai Valley Community Hospital (CMH)
1306 Maricopa Highway
Ojai, CA 93023
1.805.646.1401
cmhshealth.org
Santa Paula Hospital (VCMC)
825 N. 10th St.
Santa Paula, CA 93060
1.805.933.8600
vchca.org/hospitals/santa-paula-hospital
Simi Valley Hospital and Health Care Services
2975 N. Sycamore Drive
Simi Valley, CA 93065
805.955.6000
simivalleyhospital.com
St. John's Pleasant Valley Hospital
2309 Antonio Ave.
Camarillo, CA 93010
1.805.389.5800
stjohnshealth.org
St. John's Regional Medical Center
1600 N. Rose Ave.
Oxnard, CA 93030
1.805.988.2500
stjohnshealth.org
Ventura County Medical Center (VCMC)
3291 Loma Vista Road
Ventura, CA 93003
1.805.652.6000
vchca.org/hospitals/ventura-county-medical-center
El proceso relativo a quejas (al asegurador de salud) y apelaciones de Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece un recurso a través del cual los miembros pueden presentar quejas sobre sus beneficios de atención médica. Use el formulario de Quejas y Apelaciones para miembros cuando quiera enviar su queja.
Formulario de quejas y apelaciones para miembros
Envíe sus formularios completados a:
Gold Coast Health Plan
Attn: Member Grievance & Appeals
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031
¿Qué sucede después de presentar una queja?
Dentro de los 5 días calendario posteriores a la recepción de su queja, GCHP le enviará una carta informándole que la recibimos. En un plazo de 30 días, le enviaremos otra carta en la que se le informará cómo hemos resuelto su problema. Si llama a GCHP por una queja que no tiene que ver con la cobertura de atención médica, la necesidad médica o el tratamiento experimental o de investigación, y su queja se resuelve al final del siguiente día hábil, es posible que no reciba una carta.
Si tiene un asunto urgente que involucre un problema de salud grave, comenzaremos una revisión acelerada (rápida). Le daremos una decisión dentro de las 72 horas. Para solicitar una revisión acelerada, llámenos al 1.888.301.1228 (TTY 711).
Dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su queja, decidiremos cómo manejaremos su queja y si la aceleraremos. Si descubrimos que no aceleraremos su queja, le informaremos que resolveremos su queja dentro de los 30 días. Puede comunicarse directamente con el Departamento de Atención Médica Administrada de California por cualquier motivo, incluso si cree que su inquietud califica para una revisión rápida, GCHP no le responde dentro del período de 72 horas o si no está satisfecho con la decisión de GCHP.
Las quejas relacionadas con los beneficios de farmacia de MEDI-CAL Rx no están sujetas al proceso de quejas de GCHP ni son elegibles para una revisión médica independiente. Los miembros pueden presentar quejas sobre los beneficios de farmacia con receta MEDI-CAL llamando al 1.800.977.2273. Si usa un TTY, llame al 1.800.977.2273 (presione 7) o llame al 711. O ir a https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/.
Qué hacer si no está de acuerdo con una decisión de apelación
Si solicitó una apelación y recibió una carta en la que se le dice que no cambiamos nuestra decisión, o si nunca recibió una carta y ya han pasado 30 días, puede:
- Solicite una audiencia estatal al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS, por sus siglas en inglés) y un juez revisará su caso. El número de teléfono gratuito del CDSS es 1.800.743.8525 (TTY 1.800.952.8349). También puede solicitar una audiencia estatal en línea en https://www.cdss.ca.gov.
No tendrá que pagar por una audiencia estatal. El Manual para Miembros tiene más información sobre cómo solicitar una audiencia estatal.
La Agencia de Servicios Humanos del Condado de Ventura ofrece una amplia variedad de servicios entre los que podemos nombrar la protección de niños y adultos vulnerables, además de la asistencia para quienes necesitan comida, vivienda, atención médica y empleo. Acceder al sitio de Medi-Cal.
Este Manual para miembros le brinda información sobre su cobertura como miembro de GCHP. Lea esto detenidamente y en su totalidad. Esto le ayudará a entender sus beneficios y servicios y a usarlos. También le explica sus derechos y responsabilidades como miembro. Si tiene necesidades de salud especiales, no olvide leer todas las secciones que corresponden a su situación.
Este Manual para miembros también recibe el nombre de Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Formulario de divulgación. Es un resumen de las reglas y políticas de GCHP y está basado en el contrato entre GCHP y el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, por sus siglas en inglés) estatal. Si desea obtener más información, llame a GCHP al 1.888.301.1228. Si usa un TTY/TDD, llame al 711.
Manual para miembros 2025 (inglés y español)
Cambios en el Manual para Miembros 2025
El 1 de abril de 2025, se actualizó la información sobre los medicamentos administrados por médicos o el beneficio de medicamentos médicos. Este cambio se encuentra en la Sección 4: Beneficios y servicios:
4. Beneficios y servicios
Medicamentos administrados por un médico o beneficio de medicamentos
GCHP cubre ciertos medicamentos (drogas) que usted recibe en el consultorio de su médico u hospital, como una inyección. Estos medicamentos se denominan Medicamentos Administrados por el Médico (PAD, por sus siglas en inglés) y están cubiertos por el Beneficio de Medicamentos Médicos de GCHP. Algunos medicamentos necesitan un Formulario de Solicitud de Tratamiento de Autorización Previa presentado por su médico para su revisión y aprobación. La lista de medicamentos que necesitan la aprobación de GCHP se denomina lista PAD. Puede encontrar la lista de PAD, y lo que se necesita para cubrir sus medicamentos, en el sitio web de GCHP en www.goldcoasthealthplan.org/for-members/pharmacy-services/medical-drug-benefit.
También puede encontrar actualizaciones y cambios en la lista de PAD en el sitio web. La información se actualiza unas cuatro veces al año. Si tiene alguna pregunta o desea una copia de la lista de PAD y lo que GCHP necesita para cubrir los medicamentos a través de este beneficio, llame al Departamento de Servicios para Miembros de GCHP al 1.888.301.1228, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. (excepto días festivos). Si usa TTY, llame al 711.
Ciertos servicios médicos requieren remisiones o autorizaciones previas. Para obtener más información, siga leyendo a continuación.
Remisiones
Si necesita un especialista que lo atienda, su Proveedor de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés) u otro especialista puede concederle una remisión. Un especialista es un médico que se dedica a un tipo de servicio de atención médica. El médico que lo remita le ayudará a elegir un especialista.
Para asegurarse de que puede acudir a un especialista en el momento oportuno, el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) estatal establece plazos de tiempo para que los miembros obtengan citas. Estos plazos de tiempo figuran en el Manual para miembros. El consultorio de su PCP puede ayudarle a concertar una cita con un especialista.
Es posible que necesite una remisión para:
- Procedimientos en el consultorio
- Radiografías
- Análisis de laboratorio
Es posible que su PCP le dé un formulario para que lleve al especialista. El especialista completará el formulario y se lo enviará nuevamente a su proveedor de atención primaria (PCP). El especialista lo tratará si cree que necesita tratamiento.
Si tiene un problema de salud que necesita atención médica especial por un largo período de tiempo, puede necesitar una remisión permanente. Eso significa que puede ir al mismo especialista más de una vez sin necesidad de obtener una remisión en cada oportunidad.
Si tiene problemas para obtener una remisión permanente o si quiere una copia de la política de remisión de GCHP, llame al 1.888.301.1228, de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. (excepto días festivos). Si usa TTY, llame al 711.
No necesita una remisión para:
- Consultas a proveedores de atención primaria (PCP)
- Consultas de obstetricia/ginecología (OB/GYN)
- Visitas de atención de urgencia o al departamento de emergencias (DE)
- Servicios de carácter confidencial para adultos, como atención por agresión sexual
- Planificación familiar
- Prueba de VIH y consejería (12 años o más)
- Atención para infecciones de transmisión sexual (ITS) (personas mayores de 12 años)
- Servicios quiroprácticos (puede ser necesaria una remisión cuando se realizan fuera de la red, como en centros de salud con calificación federal [FQHC, por sus siglas en inglés] y clínicas rurales de salud [RHC, por sus siglas en inglés], y proveedores de atención médica para indígenas [IHCP, por sus siglas en inglés]).
- Primera evaluación de salud mental
- Podología
- Atención odontológica elegible
Los menores también pueden obtener ciertos servicios de salud mental ambulatorios, servicios de carácter confidencial y servicios orientados a trastornos relativos al uso de sustancias sin el consentimiento de los padres.
Autorización previa
Para algunos tipos de atención, su PCP o especialista tendrá que pedir permiso a GCHP antes de que usted reciba la atención. Esto se denomina pedir autorización previa. Significa que GCHP debe asegurarse de que la atención sea médicamente necesaria.
Los servicios médicamente necesarios son razonables y necesarios para proteger su vida, evitar que enferme gravemente o sufra una discapacidad, o reducir el dolor intenso de una enfermedad, dolencia o lesión diagnosticada. Para los miembros menores de 21 años, los servicios de Medi-Cal incluyen la atención que sea médicamente necesaria para solucionar o ayudar a aliviar una enfermedad o afección física o mental.
Necesita una autorización previa, incluso si recibe los servicios de un proveedor de la red de GCHP, para:
- Hospitalizaciones, en casos que no sean de emergencia
- Atención fuera del área de servicio de GCHP, si no es un caso de emergencia o una urgencia
- Cirugía ambulatoria
- Atención a largo plazo o atención de enfermería especializada en un centro de enfermería
- Tratamientos especializados, estudios de diagnóstico por imágenes, pruebas y procedimientos
- Transporte médico en casos que no sean de emergencia
Los servicios de ambulancia para casos de emergencia no requieren autorización previa.
Según la Sección 1367.01(h)(1) del Código de Salud y Seguridad, GCHP tiene siete días hábiles a partir del momento en que recibe la información razonablemente necesaria para decidir (aprobar o rechazar) las solicitudes de autorización previa. Si un proveedor o GCHP considera que seguir el plazo estándar podría poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de alcanzar, mantener o recuperar la función máxima, GCHP tomará una decisión de autorización previa acelerada (rápida). GCHP le notificará tan pronto como lo requiera su estado de salud y a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de servicios.
El personal clínico o médico, como médicos y enfermeras, revisa las solicitudes de autorización previa. GCHP no influye de ninguna manera en la decisión de los revisores de negar o aprobar la cobertura o los servicios.
Si GCHP no aprueba la solicitud, le enviaremos una carta de Aviso de Acción (NOA, por sus siglas en inglés). La NOA le indicará cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con la decisión.
GCHP se pondrá en contacto con usted si se necesita más información o tiempo para revisar su solicitud.
Nunca necesita autorización previa para atención de emergencia, incluso aunque sea fuera de la red o su área de servicio. Esto incluye trabajo de parto y parto si está cursando un embarazo. No necesita autorización previa para ciertos servicios de atención de asuntos delicados.
Si tiene preguntas sobre la autorización previa, llame al 1.888.301.1228, de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. (excepto días festivos). Si usa TTY, llame al 711.
El Tri-Counties Regional Center (TCRC) ayuda a personas de todas las edades que tienen trastornos del desarrollo con los servicios y la asistencia para que lleven adelante su vida, trabajen, se eduquen y se recreen en nuestra comunidad.
Si recibe los servicios de TCRC y necesita ayuda para saber cómo recibir atención por un problema médico, hable con su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP puede solicitar a las enfermeras expertas en administración del cuidado de salud de Gold Coast Health Plan (GCHP) que trabajen con TCRC y con el médico de atención primaria para garantizar que sus necesidades sean cubiertas.
Oficinas de TCRC en el Condado de Ventura:
Oxnard
2401 E. Gonzales Road, Suite 100
Oxnard, CA 93036
1.805.485.3177 o 1.800.664.3177
Fax 1.805.988.9521
Simi Valley
1900 E. Los Angeles Ave., Second Floor
Simi Valley, CA 93065
1.805.522.8030 o 1.800.517.2524
Fax 1.805.522.8142