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  • Miembros: obtenga ya mismo sus pruebas caseras de detección del Covid-19 gratis. Conozca más: inglés / español
  • Los miembros que recibieron la primera dosis de la vacuna contra el COVID-19 entre el 1 de octubre de 2021 y el 28 de febrero de 2022 ¡pueden ser elegibles para recibir una tarjeta de regalo de $50! Conozca más: inglés / español
  • Importante: Al 1 de mayo de 2022, Medi-Cal está disponible para todas las personas mayores de 50 años que reúnan todos los requisitos de elegibilidad de Medi-Cal. El estatus migratorio no importa. Estos cambios también permitirán a las personas conservar más bienes y calificar para Medi-Cal. Comuníquese con la Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de Ventura para obtener más información. Conozca más: inglés / español

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Recursos para miembros

Acceso a la información de salud protegida

Solicitud individual para acceder a la información de salud protegida (inglés y español)

Formulario de instrucciones anticipadas de atención médica

Tienes derecho a dar instrucciones sobre tu propia atención médica. También tienes derecho a nombrar a otra persona para que tome decisiones de atención médica por ti Este formulario te permite hacer una o ambas cosas. También te permite expresar tus deseos con respecto a la donación de órganos y la designación de tu médico de cabecera. Si usas este formulario, puedes completarlo o modificarlo todo o parte de él. Puedes utilizar un formulario diferente.

Formulario de instrucciones anticipadas de atención médica

Estándares de acceso alternativo (AAS)

De acuerdo con las leyes y regulaciones estatales y federales para garantizar que los miembros tengan una accesibilidad adecuada a los servicios disponibles, Gold Coast Health Plan (GCHP) se adhiere a los siguientes estándares de tiempo y distancia:

  1. Atención primaria, tanto para adultos como niños: 10 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
  2. Atención especializada (incluida obstetricia/ginecología), tanto para adultos como pediátrica: 30 millas o 60 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
  3. Hospitales: 15 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
  4. Salud mental para pacientes ambulatorios (no psiquiatría): 30 millas o 60 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
  5. Farmacia: 10 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.

En los casos en que GCHP no puede cumplir con los estándares de tiempo y distancia para cualquier código postal dentro del condado de Ventura, se envía una solicitud de estándares de acceso alternativo (AAS) al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) del estado anualmente.

Los AAS aprobados para julio de 2021 son:

Condado: Ventura
Código postal:
93252
Tipo de proveedor:
nefrología
Adulto, pediátrico o N/A:
pediátrico
Tiempo máx. aprobado (minutos):
145
Distancia máx. aprobada (millas):
105

Condado: Ventura
Código postal:
93252
Tipo de proveedor:
PCP
Adulto, pediátrico o N/A:
adulto
Tiempo máx. aprobado (minutos): 110
Distancia máx. aprobada (millas):
85

Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: PCP
Adulto, pediátrico o N/A: pediátrico
Tiempo máx. aprobado (minutos): 110
Distancia máx. aprobada (millas): 85

Si su código postal y tipo de proveedor están en la lista, tiene el derecho a llamar al Departamento de Servicios para Miembros de GCHP al 1.888.301.1228, TTY 711 para que le ayuden a encontrar una cita con el especialista más cercano a su domicilio. Si GCHP no puede conseguirle una cita con un especialista que esté más cerca suyo, GCHP organizará el transporte para que vea al especialista.

Hospitales contratados

Los Robles Hospital and Medical Center
215 W. Janss Road
Thousand Oaks, CA 91360
1.805.497.2727
losrobleshospital.com

Ojai Valley Community Hospital (CMH)
1306 Maricopa Highway
Ojai, CA 93023
1.805.646.1401
cmhshealth.org

Santa Paula Hospital (VCMC)
825 N. 10th St.
Santa Paula, CA 93060
1.805.933.8600
vchca.org/hospitals/santa-paula-hospital

Simi Valley Hospital and Health Care Services
2975 N. Sycamore Drive
Simi Valley, CA 93065
805.955.6000
simivalleyhospital.com

St. John's Pleasant Valley Hospital
2309 Antonio Ave.
Camarillo, CA 93010
1.805.389.5800
stjohnshealth.org

St. John's Regional Medical Center
1600 N. Rose Ave.
Oxnard, CA 93030
1.805.988.2500
stjohnshealth.org

Ventura County Medical Center (VCMC)
3291 Loma Vista Road
Ventura, CA 93003
1.805.652.6000
vchca.org/hospitals/ventura-county-medical-center

Quejas y apelaciones

El proceso relativo a quejas (al asegurador de salud) y apelaciones de Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece un recurso a través del cual los miembros pueden presentar quejas sobre sus beneficios de atención médica. Use el formulario de Quejas y Apelaciones para miembros cuando quiera enviar su queja.

Envíe sus formularios completados a:

Gold Coast Health Plan
Attn: Member Grievance & Appeals
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031

Agencia de Servicios Humanos

La Agencia de Servicios Humanos del Condado de Ventura ofrece una amplia variedad de servicios entre los que podemos nombrar la protección de niños y adultos vulnerables, además de la asistencia para quienes necesitan comida, vivienda, atención médica y empleo. Acceder al sitio de Medi-Cal.

Servicios de mamografía

Los servicios de mamografía son un beneficio gratuito para los miembros de Gold Coast Health Plan (GCHP). Una mamografía es una radiografía que se usa para examinar las mamas en busca de cáncer de mama. Las mamografías juegan un papel clave en la detección del cáncer de mama en sus primeras etapas. La detección temprana del cáncer puede ayudarlo a comenzar con el tratamiento.

Hable con su médico sobre la posibilidad de solicitar un examen. Para obtener una lista de los centros de diagnóstico por imágenes para mamografías contratados, haga clic aquí.

Formulario de autorización para miembros

Formulario de autorización para miembros (inglés y español)

Manual para miembros

Este Manual para Miembros le brinda información sobre su cobertura a través de GCHP. Lea esto detenidamente y en su totalidad. Esto le ayudará a entender sus beneficios y servicios y a usarlos. También le explica sus derechos y responsabilidades como miembro de GCHP. Si tiene necesidades de salud especiales, no olvide leer todas las secciones que corresponden a su situación.

Este Manual para Miembros también recibe el nombre de Evidencia de cobertura (EOC) y Formulario de divulgación. Es un resumen de las reglas y políticas de GCHP y está basado en el contrato entre GCHP y el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) estatal. Si desea obtener más información, comuníquese con GCHP llamando al 1-888-301-1228. Si usa un TTY/TDD, llame al 1-888-310-7347 o al 711.

Manual para miembros 2022 (inglés y español)

Cambios en el Manual para Miembros 2022

El 1 de abril de 2022, se actualizó la información sobre el Programa de Extensión de Cobertura para Cuidados de Posparto. También se ha incluido la nueva información sobre la secuenciación rápida del genoma completo. Ambos cambios están debajo de la Sección 4: Beneficios y servicios:

Beneficios de Medi-Cal cubiertos por GCHP

Servicios para pacientes ambulatorios

El Programa Provisional de Extensión de Cobertura para Cuidados de Posparto ha sido reemplazado con el nuevo Programa de Extensión de Cobertura para Cuidados de Posparto.

Programa de Extensión de Cobertura para Cuidados de Posparto

El Programa de Extensión de Cobertura para Cuidados de Posparto ofrece cobertura ampliada a los miembros de Medi-Cal durante el embarazo y luego del parto.

El Programa de Extensión de Cobertura para Cuidados de Posparto amplía la cobertura de GCHP por un máximo de 12 meses después del final del embarazo independientemente de los ingresos, la ciudadanía o el estado migratorio, y no es necesaria ninguna otra acción.

Secuenciación rápida del genoma completo

La secuenciación rápida del genoma completo (rWGS), incluyendo la secuenciación individual, la secuenciación en trío de uno o ambos padres y de su bebé, y la secuenciación ultrarrápida, es un beneficio cubierto para cualquier miembro de Medi-Cal de un año o menos, y que esté recibiendo servicios para pacientes internos en una unidad de cuidados intensivos. rWGS en un método emergente de diagnóstico de afecciones a tiempo para contribuir a la atención médica de niños en la UCI de un año o menos. Si su hijo es elegible para los Servicios para Niños en California (CCS), CCS puede encargarse de cubrir la internación y la rWGS.

El 1 de julio de 2022, se agregó información sobre un servicio nuevo. La información sobre las evaluaciones de salud cognitiva se puede encontrar en la Sección 4: Beneficios y servicios.

3. Cómo recibir atención

Atención de asuntos delicados

Servicios de consentimiento de menores

Solo puede recibir los servicios a continuación sin el permiso de sus padres o tutores si es mayor de 12 años:

  • Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios (menores de 12 años o mayores):
    • Agresión sexual (sin límite de edad inferior)
    • Incesto
    • Agresión física
    • Abuso infantil
    • Cuando tiene pensamientos de lastimarse a sí mismo o a otros (menores de 12 años o mayores)
  • Prevención/pruebas/tratamiento del VIH/SIDA
  • Prevención/pruebas/tratamiento de infecciones de transmisión sexual
  • Servicios de tratamiento de trastornos relativos al uso de sustancias (menores de 12 años o mayores). Para obtener más información, consulte "Servicios de tratamiento de trastornos relativos al uso de sustancias" en este manual.

Si es menor de 18 años, puede acudir a un médico sin permiso de sus padres o tutores para estos tipos de atención:

  • Embarazo
  • Planificación familiar
  • Servicios de aborto

Para pruebas de embarazo, servicios de planificación familiar, control de la natalidad o servicios de infecciones de transmisión sexual, el médico o la clínica no tienen que ser parte de la red de GCHP. Puede elegir cualquier proveedor de Medi-Cal y acudir a él para obtener estos servicios sin una remisión o aprobación previa (autorización previa). Es posible que no se cubran los servicios de un proveedor fuera de la red que no esté relacionado con la atención de asuntos delicados. Para obtener ayuda para encontrar un médico o una clínica que brinde estos servicios, o para obtener ayuda para llegar a estos servicios (incluido el transporte), puede llamar al 1-888-301-1228. Si usa un TTY/TDD, llame al 1-888-310-7347 o 711.

Los menores pueden hablar con un representante en privado sobre sus problemas de salud por teléfono a la línea de consejos de enfermería al 1-805-437-5001 o sin cargo al 1-877-431-1700 las 24 horas del día, los 7 días de las semana. Si usa un TTY/TDD, llame al 711.

4. Beneficios y servicios

Lo que cubre su plan de salud

Este capítulo explica sus servicios cubiertos como miembro de GCHP. Sus servicios cubiertos son gratuitos siempre que sean médicamente necesarios y los brinde un proveedor dentro de la red. Debe solicitarnos una aprobación previa (autorización previa) si la atención está fuera de la red, excepto para servicios de asuntos delicados, emergencias y algunos servicios de atención de urgencia. Su plan de salud puede cubrir los servicios médicamente necesarios de un proveedor fuera de la red. Pero debe pedirle a GCHP una aprobación previa (autorización previa) para esto. Los servicios necesarios desde el punto de vista médico son razonables y necesarios para proteger su vida, evitar que se enferme gravemente o quede discapacitado, o reducir el dolor intenso de una enfermedad, dolencia o lesión diagnosticada. Para los miembros menores de 21 años, los servicios de Medi-Cal incluyen la atención que es médicamente necesaria para reparar o ayudar a aliviar una enfermedad o condición física o mental. Para obtener más información sobre los servicios cubiertos, llame al 1-888-301-1228. Si usa un TTY/TDD, llame al 1-888-310-7347 o 711.

Los miembros menores de 21 años reciben beneficios y servicios adicionales. Lea el Capítulo 5: Bienestar infantil y juvenil para obtener más información.

A continuación se enumeran algunos de los beneficios de salud básicos que ofrece GCHP. Los beneficios con un asterisco (*) pueden necesitar aprobación previa.

  • Acupuntura
  • Terapias y servicios intensivos de atención médica domiciliaria (tratamiento a corto plazo)*
  • Inmunizaciones para adultos (vacunas)
  • Pruebas de alergia e inyecciones
  • Servicios de ambulancia para una emergencia
  • Servicios de anestesiología
  • Prevención del asma
  • Audiología*
  • Tratamientos de salud del comportamiento*
  • Rehabilitación cardíaca
  • Servicios quiroprácticos*
  • Quimioterapia y terapia de radiación
  • Evaluación de la salud cognitiva
  • Servicios de diálisis/hemodiálisis
  • Equipo médico duradero (EMD)*
  • Visitas a la sala de emergencia
  • Nutrición enteral y parenteral*
  • Visitas al consultorio de planificación familiar y consejería (puede acudir a un proveedor no participante)
  • Servicios y dispositivos de habilitación*
  • Aparatos auditivos
  • Atención médica en el hogar*
  • Cuidado de pacientes terminales*
  • Atención médica y quirúrgica para pacientes hospitalizados*
  • Laboratorio y radiología*
  • Terapias y servicios de atención médica domiciliaria a largo plazo*
  • Atención a la maternidad y al recién nacido
  • Trasplante de órganos principales*
  • Terapia ocupacional*
  • Ortesis/prótesis*
  • Suministros para ostomía y urología
  • Servicios de hospital para pacientes ambulatorios
  • Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
  • Cirugía ambulatoria*
  • Cuidados paliativos*
  • Consultas a proveedores de atención primaria (PCP)
  • Servicios pediátricos
  • Terapia física*
  • Servicios de podología*
  • Rehabilitación pulmonar
  • Secuenciación rápida del genoma completo
  • Servicios y dispositivos de rehabilitación*
  • Servicios de enfermería especializada
  • Consultas a especialistas
  • Terapia del habla*
  • Servicios quirúrgicos
  • Telemedicina/telesalud
  • Servicios para transgéneros*
  • Atención de Urgencias
  • Servicios para la visión*
  • Servicios de salud para la mujer

Beneficios de Medi-Cal cubiertos por GCHP

Servicios para pacientes ambulatorios

Evaluaciones de salud cognitiva

GCHP cubre una breve evaluación de salud cognitiva anual para los miembros mayores de 65 años y que de otro modo no serían elegibles para una evaluación similar como parte de una consulta de bienestar anual bajo el Programa Medicare. Una evaluación de la salud cognitiva busca signos de la enfermedad de Alzheimer o demencia.

Recompensas para miembros

Gold Coast Health Plan (GCHP) valora la salud de sus miembros. Para fomentar un comportamiento saludable, GCHP ofrece incentivos a los miembros que completen estos exámenes de atención preventiva:

  • Examen anual de control de salud. Los miembros de 3 a 21 años que programen su consulta de control de salud en 2022 pueden recibir una tarjeta de regalo de $20. Descargar el formulario. Lea más sobre las consultas de control médico en la guía de GCHP Consultas de control médico: ¿qué esperar? (inglés y español).
  • Examen de asma. Los miembros de 5 a 64 años que se realicen un examen de asma en 2022 pueden recibir una tarjeta de regalo de $40. Descargar el formulario.
  • Examen de detección de cáncer cervical. Los miembros de 21 a 64 años que tengan programado un examen de detección de cáncer cervical (prueba de Papanicolau) en 2022 pueden recibir una tarjeta de regalo de $25. Descargar el formulario.
  • Examen orientado a los cuidados de posparto. Este beneficio para afiliados dejó de estar disponible el 31 de diciembre de 2019.

Para obtener más información, mira el folleto de recompensas para miembros. (inglés y español)

Formulario de remisión de recién nacidos

Aviso sobre prácticas de privacidad

Aviso sobre prácticas de privacidad (inglés y español)

Formulario de selección de proveedor de atención primaria

Formulario de selección de proveedor de atención primaria (inglés y español)

Directorio de proveedores

Tri-Counties Regional Center

El Tri-Counties Regional Center (TCRC) ayuda a personas de todas las edades que tienen trastornos del desarrollo con los servicios y la asistencia para que lleven adelante su vida, trabajen, se eduquen y se recreen en nuestra comunidad.

Si recibe los servicios de TCRC y necesita ayuda para saber cómo recibir atención por un problema médico, hable con su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP puede solicitar a las enfermeras expertas en administración del cuidado de salud de Gold Coast Health Plan (GCHP) que trabajen con TCRC y con el médico de atención primaria para garantizar que sus necesidades sean cubiertas.

Oficinas de TCRC en el Condado de Ventura:

Oxnard
2401 E. Gonzales Road, Suite 100
Oxnard, CA 93036
1.805.485.3177 o 1.800.664.3177
Fax 1.805.988.9521

Simi Valley
1900 E. Los Angeles Ave., Second Floor
Simi Valley, CA 93065
1.805.522.8030 o 1.800.517.2524
Fax 1.805.522.8142

Acceder al sitio web del Tri-Counties Regional Center.