Tienes derecho a dar instrucciones sobre tu propia atención médica. También tienes derecho a nombrar a otra persona para que tome decisiones de atención médica por ti Este formulario te permite hacer una o ambas cosas. También te permite expresar tus deseos con respecto a la donación de órganos y la designación de tu médico de cabecera. Si usas este formulario, puedes completarlo o modificarlo todo o parte de él. Puedes utilizar un formulario diferente.
De acuerdo con las leyes y regulaciones estatales y federales para garantizar que los miembros tengan una accesibilidad adecuada a los servicios disponibles, Gold Coast Health Plan (GCHP) se adhiere a los siguientes estándares de tiempo y distancia:
- Atención primaria, tanto para adultos como niños: 10 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Atención especializada (incluida obstetricia/ginecología), tanto para adultos como pediátrica: 30 millas o 60 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Hospitales: 15 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Salud mental para pacientes ambulatorios (no psiquiatría): 30 millas o 60 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Farmacia: 10 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
En los casos en que GCHP no puede cumplir con los estándares de tiempo y distancia para cualquier código postal dentro del condado de Ventura, se envía una solicitud de estándares de acceso alternativo (AAS) al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) del estado anualmente.
Los AAS aprobados para diciembre de 2021 son:
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: nefrología
Adulto, pediátrico o N/A: pediátrico
Tiempo máx. aprobado (minutos): 145
Distancia máx. aprobada (millas): 105
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: PCP
Adulto, pediátrico o N/A: adulto
Tiempo máx. aprobado (minutos): 110
Distancia máx. aprobada (millas): 85
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: PCP
Adulto, pediátrico o N/A: pediátrico
Tiempo máx. aprobado (minutos): 110
Distancia máx. aprobada (millas): 85
Si su código postal y tipo de proveedor están en la lista, tiene el derecho a llamar al Departamento de Servicios para Miembros de GCHP al 1.888.301.1228, TTY 711 para que le ayuden a encontrar una cita con el especialista más cercano a su domicilio. Si GCHP no puede conseguirle una cita con un especialista que esté más cerca suyo, GCHP organizará el transporte para que vea al especialista.
Los Robles Hospital and Medical Center
215 W. Janss Road
Thousand Oaks, CA 91360
1.805.497.2727
losrobleshospital.com
Ojai Valley Community Hospital (CMH)
1306 Maricopa Highway
Ojai, CA 93023
1.805.646.1401
cmhshealth.org
Santa Paula Hospital (VCMC)
825 N. 10th St.
Santa Paula, CA 93060
1.805.933.8600
vchca.org/hospitals/santa-paula-hospital
Simi Valley Hospital and Health Care Services
2975 N. Sycamore Drive
Simi Valley, CA 93065
805.955.6000
simivalleyhospital.com
St. John's Pleasant Valley Hospital
2309 Antonio Ave.
Camarillo, CA 93010
1.805.389.5800
stjohnshealth.org
St. John's Regional Medical Center
1600 N. Rose Ave.
Oxnard, CA 93030
1.805.988.2500
stjohnshealth.org
Ventura County Medical Center (VCMC)
3291 Loma Vista Road
Ventura, CA 93003
1.805.652.6000
vchca.org/hospitals/ventura-county-medical-center
El proceso relativo a quejas (al asegurador de salud) y apelaciones de Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece un recurso a través del cual los miembros pueden presentar quejas sobre sus beneficios de atención médica. Use el formulario de Quejas y Apelaciones para miembros cuando quiera enviar su queja.
Formulario de quejas y apelaciones para miembros
Envíe sus formularios completados a:
Gold Coast Health Plan
Attn: Member Grievance & Appeals
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031
La Agencia de Servicios Humanos del Condado de Ventura ofrece una amplia variedad de servicios entre los que podemos nombrar la protección de niños y adultos vulnerables, además de la asistencia para quienes necesitan comida, vivienda, atención médica y empleo. Acceder al sitio de Medi-Cal.
Los servicios de mamografía son un beneficio gratuito para los miembros de Gold Coast Health Plan (GCHP). Una mamografía es una radiografía que se usa para examinar las mamas en busca de cáncer de mama. Las mamografías juegan un papel clave en la detección del cáncer de mama en sus primeras etapas. La detección temprana del cáncer puede ayudarlo a comenzar con el tratamiento.
Hable con su médico sobre la posibilidad de solicitar un examen. Para obtener una lista de los centros de diagnóstico por imágenes para mamografías contratados, haga clic aquí.
Este Manual para Miembros le brinda información sobre su cobertura a través de GCHP. Lea esto detenidamente y en su totalidad. Esto le ayudará a entender sus beneficios y servicios y a usarlos. También le explica sus derechos y responsabilidades como miembro de GCHP. Si tiene necesidades de salud especiales, no olvide leer todas las secciones que corresponden a su situación.
Este Manual para Miembros también recibe el nombre de Evidencia de cobertura (EOC) y Formulario de divulgación. Es un resumen de las reglas y políticas de GCHP y está basado en el contrato entre GCHP y el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) estatal. Si desea obtener más información, comuníquese con GCHP llamando al 1-888-301-1228. Si usa un TTY/TDD, llame al 711.
Manual para miembros 2023 (inglés y español)
Cambios en el Manual para Miembros 2023
El 1 de mayo de 2023, se hicieron los siguientes cambios en el Manual para miembros:
- Nuevo término agregado sobre remisión en la ley California Cancer Equity Act R
Ese nuevo término puede encontrarse bajo la sección 3: Cómo recibir atención. - La eliminación del término "breve" en las evaluaciones de salud cognitiva
Este cambio puede encontrarse bajo la sección 4: Beneficios y servicios.
Ambos cambios figuran a continuación para su referencia.
3. Cómo recibir atención
Remisiones
Su proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) u otro especialista le proporcionarán una remisión para consultar a un especialista, si necesita uno, dentro del período de tiempo indicado en la sección "Acceso oportuno a la atención" de este manual. Un especialista es un médico que ha recibido capacitación adicional en una rama de la medicina. Su proveedor de atención primaria (PCP) le ayudará a elegir a un especialista. En el consultorio de su proveedor de atención primaria (PCP) pueden ayudarle a programar un horario para ver a un especialista.
Otros servicios que podrían exigir una remisión son procedimientos en el consultorio, radiografías, análisis de laboratorio.
Su proveedor de atención primaria (PCP) puede darle un formulario para que lleve al especialista. El especialista completará el formulario y se lo enviará nuevamente a su proveedor de atención primaria (PCP). El especialista le brindará tratamiento durante el tiempo que considere necesario para su salud.
Si tiene un problema de salud que necesita atención médica especial por un largo período de tiempo, puede necesitar una remisión permanente. Eso significa que puede ir al mismo especialista más de una vez sin necesidad de obtener una remisión en cada oportunidad.
Si tiene problemas para obtener una remisión permanente o quiere una copia de la política de remisiones de GCHP, llame al 1-888-301-1228 (TTY 1-888-310-7347 o al 711).
No necesita una remisión para:
- Consultas a proveedores de atención primaria (PCP)
- Visitas al obstetra/ginecólogo
- Visitas al Centro de Atención de Urgencias o a la Sala de Emergencias
- Servicios de carácter confidencial para adultos, como atención por agresión sexual
- Servicios de planificación familiar (para obtener más información, llame a la Oficina de información sobre planificación familiar y servicio de remisión al 1-800-942-1054)
- Prueba de VIH y consejería (12 años o más)
- Servicios orientados a infecciones de transmisión sexual (12 años y más)
- Servicios quiroprácticos (una remisión puede ser necesaria si la atención es brindada por FQHC, RHC y IHCP fuera de la red)
- Primera evaluación de salud mental
- Servicios de podología
Los menores también pueden obtener ciertos servicios de salud mental ambulatorios, servicios de carácter confidencial y servicios orientados a trastornos relativos al uso de sustancias sin el consentimiento de los padres. Para obtener más información, lea "Servicios de consentimiento del menor" y "Servicios de tratamiento de trastornos relativos al uso de sustancias" en este manual.
Remisiones en la ley California Cancer Equity Act
El tratamiento eficaz de ciertos tipos de cáncer depende de muchos factores, incluyendo la obtención del diagnóstico correcto y del tratamiento oportuno de los expertos en cáncer.
Si le han diagnosticado un tipo de cáncer complejo, la nueva ley California Cancer Care Equity Act le permite solicitar una remisión de su médico para recibir tratamiento contra el cáncer específicamente en un centro de tratamiento del cáncer designado por National Cancer Institute (NCI) dentro de la red, NCI Community Oncology Research Program (NCORP), centro afiliado o centro académico de tratamiento contra el cáncer elegible.
Si GCHP no tiene centro de tratamiento contra el cáncer designado por el NCI dentro de la red, GCHP le permitirá solicitar una remisión para recibir tratamiento contra el cáncer en unos de estos centros fuera de la red en California, si uno de los centros fuera de la Red y GCHP se ponen de acuerdo con los pagos, a menos que usted elija ver a un proveedor diferente especializado en tratamiento contra el cáncer.
Si le han diagnosticado cáncer, contacte con GCHP para ver si califica para recibir servicios de unos de esos centros de tratamiento contra el cáncer.
4. Beneficios y servicios
Beneficios de Medi-Cal cubiertos por GCHP
Servicios para pacientes ambulatorios
Evaluaciones de salud cognitiva
GCHP cubre una breve evaluación de salud cognitiva anual para los miembros mayores de 65 años y que de otro modo no serían elegibles para una evaluación similar como parte de una consulta de bienestar anual bajo el Programa Medicare. Una evaluación de la salud cognitiva busca signos de la enfermedad de Alzheimer o demencia.
Gold Coast Health Plan (GCHP) valora la salud de sus miembros. Para fomentar un comportamiento saludable, GCHP ofrece incentivos a los miembros que completen estos exámenes de atención preventiva:
- Examen anual de control de salud: los miembros de entre 3 y 21 años que hayan hecho su consulta de control de salud en 2023 pueden recibir una tarjeta de regalo de $25. Descargar el formulario. Lea más sobre las consultas de control médico en la guía de GCHP Consultas de control médico: ¿qué esperar? (inglés y español).
- Examen de detección de cáncer de mama: las mujeres miembros de entre 50 y 74 años que tengan programado un examen de detección de cáncer de mama en 2023 pueden recibir una tarjeta de regalo de $40. Descargar el formulario.
- Examen de detección de cáncer cervical: las miembros de entre 21 y 64 años que se hayan practicado el examen de detección de cáncer cervical (prueba de Papanicolau) en 2023 pueden recibir una tarjeta de regalo de $25. Descargar el formulario.
- Examen de detección de plomo: los miembros de entre 0 y 2 años pueden ganar una tarjeta de regalo de $25 por hacerse una prueba de detección de plomo en sangre en o antes de su segundo cumpleaños dentro del año calendario. Descargar el formulario.
Para obtener más información, mira el folleto de recompensas para miembros. (inglés y español)
El Tri-Counties Regional Center (TCRC) ayuda a personas de todas las edades que tienen trastornos del desarrollo con los servicios y la asistencia para que lleven adelante su vida, trabajen, se eduquen y se recreen en nuestra comunidad.
Si recibe los servicios de TCRC y necesita ayuda para saber cómo recibir atención por un problema médico, hable con su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP puede solicitar a las enfermeras expertas en administración del cuidado de salud de Gold Coast Health Plan (GCHP) que trabajen con TCRC y con el médico de atención primaria para garantizar que sus necesidades sean cubiertas.
Oficinas de TCRC en el Condado de Ventura:
Oxnard
2401 E. Gonzales Road, Suite 100
Oxnard, CA 93036
1.805.485.3177 o 1.800.664.3177
Fax 1.805.988.9521
Simi Valley
1900 E. Los Angeles Ave., Second Floor
Simi Valley, CA 93065
1.805.522.8030 o 1.800.517.2524
Fax 1.805.522.8142