Tienes derecho a dar instrucciones sobre tu propia atención médica. También tienes derecho a nombrar a otra persona para que tome decisiones de atención médica por ti Este formulario te permite hacer una o ambas cosas. También te permite expresar tus deseos con respecto a la donación de órganos y la designación de tu médico de cabecera. Si usas este formulario, puedes completarlo o modificarlo todo o parte de él. Puedes utilizar un formulario diferente.
De acuerdo con las leyes y regulaciones estatales y federales para garantizar que los miembros tengan una accesibilidad adecuada a los servicios disponibles, Gold Coast Health Plan (GCHP) se adhiere a los siguientes estándares de tiempo y distancia:
- Atención primaria, tanto para adultos como niños: 10 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Atención especializada (incluida obstetricia/ginecología), tanto para adultos como pediátrica: 30 millas o 60 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Hospitales: 15 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Salud mental para pacientes ambulatorios (no psiquiatría): 30 millas o 60 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
- Farmacia: 10 millas o 30 minutos de la residencia de cualquier miembro o miembro anticipado.
En los casos en que GCHP no puede cumplir con los estándares de tiempo y distancia para cualquier código postal dentro del condado de Ventura, se envía una solicitud de estándares de acceso alternativo (AAS) al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) del estado anualmente.
Los AAS aprobados para diciembre de 2021 son:
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: nefrología
Adulto, pediátrico o N/A: pediátrico
Tiempo máx. aprobado (minutos): 145
Distancia máx. aprobada (millas): 105
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: PCP
Adulto, pediátrico o N/A: adulto
Tiempo máx. aprobado (minutos): 110
Distancia máx. aprobada (millas): 85
Condado: Ventura
Código postal: 93252
Tipo de proveedor: PCP
Adulto, pediátrico o N/A: pediátrico
Tiempo máx. aprobado (minutos): 110
Distancia máx. aprobada (millas): 85
Si su código postal y tipo de proveedor están en la lista, tiene el derecho a llamar al Departamento de Servicios para Miembros de GCHP al 1.888.301.1228, TTY 711 para que le ayuden a encontrar una cita con el especialista más cercano a su domicilio. Si GCHP no puede conseguirle una cita con un especialista que esté más cerca suyo, GCHP organizará el transporte para que vea al especialista.
Los Robles Hospital and Medical Center
215 W. Janss Road
Thousand Oaks, CA 91360
1.805.497.2727
losrobleshospital.com
Ojai Valley Community Hospital (CMH)
1306 Maricopa Highway
Ojai, CA 93023
1.805.646.1401
cmhshealth.org
Santa Paula Hospital (VCMC)
825 N. 10th St.
Santa Paula, CA 93060
1.805.933.8600
vchca.org/hospitals/santa-paula-hospital
Simi Valley Hospital and Health Care Services
2975 N. Sycamore Drive
Simi Valley, CA 93065
805.955.6000
simivalleyhospital.com
St. John's Pleasant Valley Hospital
2309 Antonio Ave.
Camarillo, CA 93010
1.805.389.5800
stjohnshealth.org
St. John's Regional Medical Center
1600 N. Rose Ave.
Oxnard, CA 93030
1.805.988.2500
stjohnshealth.org
Ventura County Medical Center (VCMC)
3291 Loma Vista Road
Ventura, CA 93003
1.805.652.6000
vchca.org/hospitals/ventura-county-medical-center
El proceso relativo a quejas (al asegurador de salud) y apelaciones de Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece un recurso a través del cual los miembros pueden presentar quejas sobre sus beneficios de atención médica. Use el formulario de Quejas y Apelaciones para miembros cuando quiera enviar su queja.
Formulario de quejas y apelaciones para miembros
Envíe sus formularios completados a:
Gold Coast Health Plan
Attn: Member Grievance & Appeals
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031
La Agencia de Servicios Humanos del Condado de Ventura ofrece una amplia variedad de servicios entre los que podemos nombrar la protección de niños y adultos vulnerables, además de la asistencia para quienes necesitan comida, vivienda, atención médica y empleo. Acceder al sitio de Medi-Cal.
This Member Handbook tells you about your coverage as a member of GCHP. Lea esto detenidamente y en su totalidad. Esto le ayudará a entender sus beneficios y servicios y a usarlos. It also explains your rights and responsibilities as a member. Si tiene necesidades de salud especiales, no olvide leer todas las secciones que corresponden a su situación.
This Member Handbook is also called the Combined Evidence of Coverage (EOC) and Disclosure Form. It is a summary of GCHP rules and policies and is based on the contract between GCHP and state Department of Health Care Services (DHCS). If you would like more information, call GCHP at 1.888.301.1228. Si usa un TTY/TDD, llame al 711.
Certain medical services require referrals and/or prior authorizations. To learn more please see below.
Remisiones
If you need a specialist for your care, your Primary Care Provider (PCP) or another specialist will refer you to one. A specialist is a doctor who focuses on one type of health care service. The doctor who refers you will work with you to choose a specialist.
To help make sure you can go to a specialist in a timely way, the state Department of Health Care Services (DHCS) sets time frames for members to get appointments. These time frames are listed in the Member Handbook. Your PCP's office can help you set up an appointment with a specialist.
You might need a referral for:
- In-office procedures
- X-rays
- Lab work
Your PCP might give you a form to take to the specialist. El especialista completará el formulario y se lo enviará nuevamente a su proveedor de atención primaria (PCP). The specialist will treat you as long as they think you need treatment.
If you have a health problem that needs special medical care for a long time, you might need a standing referral. Eso significa que puede ir al mismo especialista más de una vez sin necesidad de obtener una remisión en cada oportunidad.
If you have trouble getting a standing referral or want a copy of the GCHP referral policy, call 1.888.301.1228, Monday through Friday, 8 a.m. to 5 p.m. (except holidays). Si usa TTY, llame al 711.
No necesita una remisión para:
- Consultas a proveedores de atención primaria (PCP)
- Obstetrics / Gynecology (OB/GYN) visits
- Urgent care or emergency department (ED) visits
- Servicios de carácter confidencial para adultos, como atención por agresión sexual
- Family planning
- Prueba de VIH y consejería (12 años o más)
- Sexually transmitted infection (STI) care (12 years or older)
- Chiropractor services (a referral may be required when done out-of-network like at Federally Qualified Health Center [FQHCs], Rural Health Clinics [RHCs], and Indian Health Care Provider [IHCPs])
- Primera evaluación de salud mental
- Podología
- Eligible dental care
Minors can also get certain outpatient mental health services, sensitive services, and substance use disorder services without their parent’s consent.
Prior Authorization
For some types of care, your PCP or specialist will need to ask GCHP for permission before you get the care. This is called asking for prior authorization. It means GCHP must make sure the care is medically necessary (needed).
Medically necessary services are reasonable and necessary to protect your life, keep you from getting seriously ill or disabled, or reduce severe pain from a diagnosed disease, illness, or injury. For members under 21 years of age, Medi-Cal services include care that is medically necessary to fix or help relieve a physical or mental illness or condition.
You need a prior authorization, even if you get them from a provider in the GCHP network for:
- Hospitalization, if not an emergency
- Care out of the GCHP service area, if not urgent or an emergency
- Outpatient surgery
- Long-term or skilled nursing care at a nursing facility
- Specialized treatments, imaging, testing, and procedures
- Medical transportation when it is not an emergency
Emergency ambulance services do not require prior authorization.
Under Health and Safety Code Section 1367.01(h)(1), GCHP has seven business days from when GCHP gets the information reasonably needed to decide (approve or deny) prior authorization requests. If a provider or GCHP finds that following the standard time frame could seriously endanger your life, health, or ability to attain, maintain, or regain maximum function, GCHP will make an expedited (fast) prior authorization decision. GCHP will give you notice as quickly as your health condition requires and no later than 72 hours after getting the request for services.
Clinical or medical staff, such as doctors and nurses, review prior authorization requests. GCHP does not influence the reviewers' decision to deny or approve coverage or services in any way.
If GCHP does not approve the request, we will send you a Notice of Action (NOA) letter. The NOA will tell you how to file an appeal if you do not agree with the decision.
GCHP will contact you if more information or time is needed to review your request.
You never need prior authorization for emergency care, even if it is out of the network or your service area. This includes labor and delivery if you are pregnant. You do not need prior authorization for certain sensitive care services.
For questions about prior authorization, call 1.888.301.1228, Monday through Friday, 8 a.m. to 5 p.m. (except holidays). Si usa TTY, llame al 711.
El Tri-Counties Regional Center (TCRC) ayuda a personas de todas las edades que tienen trastornos del desarrollo con los servicios y la asistencia para que lleven adelante su vida, trabajen, se eduquen y se recreen en nuestra comunidad.
Si recibe los servicios de TCRC y necesita ayuda para saber cómo recibir atención por un problema médico, hable con su proveedor de atención primaria (PCP). Su PCP puede solicitar a las enfermeras expertas en administración del cuidado de salud de Gold Coast Health Plan (GCHP) que trabajen con TCRC y con el médico de atención primaria para garantizar que sus necesidades sean cubiertas.
Oficinas de TCRC en el Condado de Ventura:
Oxnard
2401 E. Gonzales Road, Suite 100
Oxnard, CA 93036
1.805.485.3177 o 1.800.664.3177
Fax 1.805.988.9521
Simi Valley
1900 E. Los Angeles Ave., Second Floor
Simi Valley, CA 93065
1.805.522.8030 o 1.800.517.2524
Fax 1.805.522.8142