Plan de cumplimiento
El Plan de Cumplimiento de Gold Coast Health Plan (GCHP) establece sus principios, estándares, políticas y procedimientos con respecto al cumplimiento de las leyes y regulaciones aplicables, incluidas aquellas que rigen las relaciones entre GCHP y las agencias reguladoras, proveedores, subcontratistas y subcontratistas intermedios. El Plan de Cumplimiento está diseñado para garantizar que las operaciones de GCHP y las prácticas de sus empleados, comisionados, proveedores, subcontratistas y subcontratistas intermedios cumplan con los requisitos contractuales, los estándares éticos y la ley aplicable.
Plan de Cumplimiento de GCHP 2026
Plan de Cumplimiento de GCHP 2025
Plan de Cumplimiento de GCHP 2024
Plan del proceso de evaluación y supervisión de la delegación
El Plan del proceso de supervisión y evaluación de delegación respalda el Plan de cumplimiento de GCHP cuando las operaciones de su plan de salud y otras funciones se delegan a un subcontratista o subcontratista intermedio. Este documento resume los procesos de evaluación y supervisión para subcontratistas y subcontratistas intermedios que realizan funciones delegadas en nombre de GCHP.
Este documento pretende ser un resumen de los procesos de evaluación y supervisión de la delegación. Las políticas y procedimientos aplicables de GCHP incluyen la información necesaria que detalla los procesos enumerados dentro del plan.
Plan del proceso de evaluación y supervisión de la delegación del GCHP 2025
Plan del proceso de evaluación y supervisión de la delegación del GCHP 2024
Métricas de autorización previa para artículos y servicios médicos (no incluye medicamentos)
Para cumplir con la norma final de interoperabilidad y autorización previa de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), Gold Coast Health Plan (GCHP) debe reportar anualmente métricas agregadas de autorizaciones previas en nuestro sitio web público. Específicamente, este informe incluye una lista de todos los artículos y servicios médicos (no incluye medicamentos) que necesitan autorización previa, así como datos sobre solicitudes de autorización previa para esos artículos y servicios (por ejemplo, aprobaciones, denegaciones, etc.) durante el año calendario anterior.
Fraude, despilfarro y abuso
Gold Coast Health Plan (GCHP) tiene varios métodos vigentes para que los proveedores, miembros, distribuidores y empleados puedan denunciar presuntos casos de fraude, despilfarro o abuso. Los informes pueden hacerse de manera anónima:
- Llamando a la línea directa gratuita al 1.866.672.2615, disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
- Presentando la denuncia en secure.ethicspoint.com.
- Escribiendo a la siguiente dirección:
Gold Coast Health Plan
Attn: Compliance Officer–Fraud Investigation
711 E. Daily Drive, Suite 106
Camarillo, CA 93010-6082
¿Qué es el fraude, despilfarro y abuso?
- fraude: un engaño o distorsión intencional que alguien lleva a cabo sabiendo que tal acto derivará en un beneficio no autorizado para sí mismo o para alguna otra persona. Incluye cualquier acción que se considere fraude según la ley federal o estatal pertinente. (Título 42 del CFR 455.2; Código de Bienestar e Instituciones 14043.1(i))
- Despilfarro: uso excesivo de los servicios y/o mal uso de los recursos no originado por una infracción legal.
- Abuso: prácticas de proveedores que no están en consonancia con políticas fiscales, comerciales o médicas fiables, y que derivan en un costo innecesario para el programa de Medicaid o en el reembolso de servicios que no son necesarios desde el punto de vista médico o que no cumplen con los estándares profesionalmente reconocidos en el ámbito de la atención médica. También incluye prácticas del beneficiario que resultan en un costo innecesario para el programa de Medicaid. [Título 42 del CFR 455.2; Código de Bienestar e Instituciones 14043.1(a)]
Cuando presente una denuncia, proporcione la mayor cantidad de información posible, como por ejemplo:
- El nombre de la(s) persona(s), centro, distribuidor, etc., sospechoso de haber cometido fraude, despilfarro o abuso.
- Información identificatoria, como nombre, dirección o número de teléfono del miembro/proveedor/centro.
Detalles relativos al presunto fraude, despilfarro o abuso: quién lo cometió, qué hizo, dónde y cuándo lo hizo, además de fecha y hora del incidente o de los incidentes. - Toda documentación que esté relacionada con la denuncia.
- El nombre y número de teléfono de la persona que presenta la denuncia (si no desea hacerla de forma anónima).
Atención, proveedores: deben denunciar los casos de fraude a GCHP dentro de los 10 días posteriores a la fecha en la que detectaron dicha actividad delictiva.
Catálogo de sistemas empresariales (SB 272)
Qué sistemas empresariales están cubiertos por SB 272
La Sección 6270.5 de la Ley de Registros Públicos de California (secciones del código gubernamental 6250-6276.48) exige a las agencias locales crear un catálogo de sistemas multidepartamentales o de sistemas con información sobre el público que almacenan los registros originales, y la publicación de dicho catálogo en el sitio web de la agencia con actualizaciones anuales el 1 de julio.
La Sección 6270.5 define un sistema empresarial como un software o sistema informático que recaba, almacena, intercambia y analiza la información que la agencia usa, es decir, (1) un sistema multidepartamental o sistema que contiene información recabada sobre el público y (2) un sistema de registro. Un sistema de registro es aquel que sirve como fuente original de datos dentro de una agencia.
Qué sistemas no están incluidos
Los sistemas empresariales no incluyen sistemas de seguridad cibernética, infraestructura y control mecánico, ni información que pudiera revelar vulnerabilidades de, o aumentar de algún otro modo las probabilidades de un ataque a, un sistema de TI de una agencia pública. Además, la sección 6270.5 no requiere la divulgación automática de registros específicos que los sistemas de TI recaban, almacenan, intercambian o analizan. Siguen vigentes otras cláusulas de la ley relativas a la divulgación de tales registros.
Descargar el catálogo de sistemas empresariales de Gold Coast Health Plan