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Miembros:

  • Cuídese así puede cuidar a otros. Conozca más (inglés y español).
  • ¿Ha cambiado su información de contacto? Den a la Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de Ventura su información de contacto para poder recibir información importante sobre cómo seguir inscritos en Medi-Cal. Creen una cuenta en BenefitsCal. Conozca más (inglés y español).
  • Es posible que lo llamemos o lo llame uno de nuestros socios para brindarle información sobre su atención. Si tienen preguntas sobre una llamada que recibieron, comuníquense con Servicios para Miembros al 1-888-301-1228, de lunes a viernes de 8 a. m. to 5 p. m. Si usan TTY, llamen al 711.

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Cumplimiento

Compliance Plan

Gold Coast Health Plan's (GCHP) Compliance Plan establishes its principles, standards, and policies and procedures regarding compliance with applicable laws and regulations, including those governing relationships among GCHP and regulatory agencies, providers, subcontractors, and downstream subcontractors. The Compliance Plan is designed to ensure that GCHP's operations and the practices of its employees, commissioners, providers, subcontractors, and downstream subcontractors comply with contractual requirements, ethical standards, and applicable law.

2024 GCHP Compliance Plan

Delegation Assessment and Oversight Process Plan

The Delegation Assessment and Oversight Process Plan supports GCHP's Compliance Plan when its health plan operations and other functions are delegated to a subcontractor or downstream subcontractor. This document summarizes the assessment and oversight processes for subcontractors and downstream subcontractors that are performing delegated functions on GCHP's behalf.

This document is intended to be a summary of the delegation assessment and oversight processes. The applicable GCHP policies and procedures include the necessary information detailing the processes listed within the plan.

2024 GCHP Delegation Assessment and Oversight Process Plan

Fraud, Waste, and Abuse

Gold Coast Health Plan (GCHP) tiene varios métodos vigentes para que los proveedores, miembros, distribuidores y empleados puedan denunciar presuntos casos de fraude, despilfarro o abuso. Los informes pueden hacerse de manera anónima:

  • Llamando a la línea directa gratuita al 1.866.672.2615, disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
  • Presentando la denuncia en secure.ethicspoint.com.
  • Escribiendo a la siguiente dirección:
    Gold Coast Health Plan
    Attn: Compliance Officer–Fraud Investigation
    711 E. Daily Drive, Suite 106
    Camarillo, CA 93010-6082

¿Qué es el fraude, despilfarro y abuso?

  • Fraud: An intentional deception or misrepresentation made with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. Incluye cualquier acción que se considere fraude según la ley federal o estatal pertinente. (Título 42 del CFR 455.2; Código de Bienestar e Instituciones 14043.1(i))
  • Waste: Overutilization of services and/or misuse of resources not caused by a violation of law.
  • Abuse: Provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for healthcare. También incluye prácticas del beneficiario que resultan en un costo innecesario para el programa de Medicaid. [Título 42 del CFR 455.2; Código de Bienestar e Instituciones 14043.1(a)]

Cuando presente una denuncia, proporcione la mayor cantidad de información posible, como por ejemplo:

  • El nombre de la(s) persona(s), centro, distribuidor, etc., sospechoso de haber cometido fraude, despilfarro o abuso.
  • Información identificatoria, como nombre, dirección o número de teléfono del miembro/proveedor/centro.
    Detalles relativos al presunto fraude, despilfarro o abuso: quién lo cometió, qué hizo, dónde y cuándo lo hizo, además de fecha y hora del incidente o de los incidentes.
  • Toda documentación que esté relacionada con la denuncia.
  • El nombre y número de teléfono de la persona que presenta la denuncia (si no desea hacerla de forma anónima).

Atención, proveedores: deben denunciar los casos de fraude a GCHP dentro de los 10 días posteriores a la fecha en la que detectaron dicha actividad delictiva.

Catálogo de sistemas empresariales (SB 272)

Qué sistemas empresariales están cubiertos por SB 272

La Sección 6270.5 de la Ley de Registros Públicos de California (secciones del código gubernamental 6250-6276.48) exige a las agencias locales crear un catálogo de sistemas multidepartamentales o de sistemas con información sobre el público que almacenan los registros originales, y la publicación de dicho catálogo en el sitio web de la agencia con actualizaciones anuales el 1 de julio.

La Sección 6270.5 define un sistema empresarial como un software o sistema informático que recaba, almacena, intercambia y analiza la información que la agencia usa, es decir, (1) un sistema multidepartamental o sistema que contiene información recabada sobre el público y (2) un sistema de registro. Un sistema de registro es aquel que sirve como fuente original de datos dentro de una agencia.

Qué sistemas no están incluidos

Los sistemas empresariales no incluyen sistemas de seguridad cibernética, infraestructura y control mecánico, ni información que pudiera revelar vulnerabilidades de, o aumentar de algún otro modo las probabilidades de un ataque a, un sistema de TI de una agencia pública. Además, la sección 6270.5 no requiere la divulgación automática de registros específicos que los sistemas de TI recaban, almacenan, intercambian o analizan. Siguen vigentes otras cláusulas de la ley relativas a la divulgación de tales registros.

Descargar el catálogo de sistemas empresariales de Gold Coast Health Plan