Los medicamentos administrados por médicos (PAD, por sus siglas en inglés) a través del beneficio de medicamentos de Gold Coast Health Plan incluyen todos los medicamentos inyectables proporcionados o administrados a un miembro que un proveedor factura en una reclamación médica mediante un Código de Procedimiento (es decir, Código J). Estos proveedores incluyen, entre otros, consultorios médicos, clínicas y hospitales.
Ciertos medicamentos para la EAP requieren autorización previa (PA) para garantizar la necesidad médica antes de recibir la terapia farmacológica. Cualquier solicitud de un medicamento para la EAP a través del Código de Procedimiento (es decir, el Código J) que requiera un PA, administrado en el consultorio de un proveedor o en un centro de infusión / hospital, debe presentarse como una solicitud de autorización de tratamiento.
Completar un Formulario de Solicitud de Tratamiento de Autorización Previa ayudará a acelerar el procesamiento de reclamos. Si no obtiene la aprobación, sus reclamaciones pueden retrasarse o denegarse hasta que recibamos la información necesaria para establecer la necesidad médica.
Para obtener una lista de los PAD que requieren una autorización previa, utilice la lista de PAD de GCHP, que se puede encontrar en la Lista de servicios que requieren autorización previa. GCHP, con la dirección del DHCS y el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), actualiza la lista de PAD trimestralmente. Esto permite a los proveedores consultar los códigos específicos de medicamentos administrados por un médico que requieren un PA. Para conocer las pautas clínicas para la aprobación de los medicamentos en la lista de PAD, consulte a continuación.
Lista de guías clínicas de PAD
Gold Coast Health Plan (GCHP) utilizes MCG Care Guidelines when available, to determine the medical necessity of drugs on the PAD List. When MCG Care Guidelines do not provide applicable coverage criteria, GCHP develops internal coverage criteria based on nationally recognized evidence-based guidelines in conjunction with the clinical judgement of qualified health professionals, including but not limited to the following:
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ®
- American Diabetes Association (ADA) ®
- American Heart Association (AHA) ®
- American Academy of Family Physicians (AAFP) ®
- American Geriatrics Society (AGS) ®
- United States Preventative Services Task Force (USPSTF) ®
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ®
(GCHP) shares MCG care guidelines with members and providers to understand medical necessity for health service requests. Las directrices de atención de MCG son la propiedad intelectual protegida de MCG. GCHP no puede distribuirlos sin el permiso de MCG. MCG ha proporcionado una herramienta que permite a los miembros de GCHP y a los futuros miembros consultar las directrices de atención relevantes de MCG; Sin embargo, no podrás imprimirlos.
Instrucciones de acceso
Step 1: Click here to access the MCG care guidelines, read the disclaimer, and accept the terms and conditions.
Paso 2: Completa el formulario de Información del Usuario.
Paso 3: Completa el proceso de verificación para continuar.
Paso 4: Haz clic en el icono de la flecha para ampliar la lista de directrices en el grupo de contenido.
Paso 5: Haz clic en la guía que deseas ver.
|
Generic Name |
Brand Name |
HCPCS |
Guideline |
|
General fuera de etiqueta |
N/A |
N/A |
Gold Coast Health Plan (GCHP) |
|
abatacept |
Orencia |
J0129 |
MCG ACG: A-0453 |
|
abobotulinumtoxinA |
Dysport |
J0586 |
|
|
ado-trastuzumab |
Kadcyla |
J9354 |
|
|
aflibercept hd |
Eylea HD |
J0177 |
MCG ACG: A-0680 |
|
alemtuzumab |
Lemtrada |
J0202 |
MCG ACG: A-0577 |
|
anifrolumab |
Saphnelo |
J0491 |
|
|
arsenic Ttioxide |
Trisenox |
J9017 |
|
|
basiliximab |
Simulect |
J0480 |
|
|
belatacept |
Nulojix |
J0485 |
MCG ACG: A-0678 |
|
belimumab |
Benlysta |
J0490 |
MCG ACG: A-0666 |
|
bezlotoxumab |
Zinplava |
J0565 |
|
|
brentuximab vedotin |
Adcetris |
J9042 |
|
|
burosumab |
Crysvita |
J0584 |
|
|
canakinumab |
Ilaris |
J0638 |
MCG ACG: A-1016 |
|
carfizomib |
Kyprolis |
J9047 |
|
|
certolizumab pegol |
Cimzia |
J0717 |
MCG ACG: A-0576 |
|
collagenase clostridium histolyticum |
Xiaflex |
J0775 |
MCG ACG: A-0639 |
|
daxibotulinumtoxina-lanm |
Daxxify |
J0589 |
|
|
denileukin diftitox |
Lymphir |
J9160 |
|
|
dexamethasone intravitreal implant |
Ozurdex |
J7312 |
|
|
dexamethasone ophthalmic insert |
Dextenza |
J1096 |
|
|
eculizumab |
Soliris |
J1299 |
MCG ACG: A-0676 |
|
eculizumab-aagh |
Epysqli |
Q5151 |
MCG ACG: A-0676 |
|
eculizumab-aeeb |
Bkemv |
Q5152 |
MCG ACG: A-0676 |
|
enfortumab vedotin |
Padcev |
J9177 |
|
|
eptinezumab |
Vyepti |
J3032 |
MCG ACG: A-1032 |
|
evinacumab |
Evkeeza |
J1305 |
MCG ACG: A-1036 |
|
fluocinolone intravitreal implant |
Iluvien |
J7313 |
|
|
fluocinolone intravitreal implant |
Retisert |
J7311 |
|
|
fluocinolone intravitreal implant |
Yutiq |
J7314 |
|
|
golimumab |
Simponi Aria |
J1602 |
MCG ACG: A-0575 |
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Durolane |
J7318 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Euflexxa |
J7323 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Gel-One |
J7326 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Gelsyn-3 |
J7328 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
GenVisc 850 |
J7320 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Hyalgan |
J7321 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Hymovis |
J7322 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Monovisc |
J7327 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Orthovisc |
J7324 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Supartz Fx |
J7321 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Synojoynt |
J7331 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Synvisc-One, Synvisc |
J7325 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Triluron |
J7332 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
TriVisc |
J7329 |
|
|
hyaluronic acid derivative, intra-articular injection |
Visco-3 |
J7321 |
|
|
immune globulin |
Alyglo |
J1552 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Asceniv |
J1554 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Bivigam |
J1556 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Cutaquig |
J1551 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Cuvitru |
J1555 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Flebogamma |
J1572 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Gamastan |
J1460 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Gamma Globulin |
J1460 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Gammagard |
J1569 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Gammaked |
J1561 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Gammaplex |
J1557 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Gamunex-C |
J1561 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Hizentra |
J1559 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Hyqvia |
J1575 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Octagam |
J1568 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Panzyga |
J1576 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Privigen |
J1459 |
MCG ACG: A-0310 |
|
immune globulin |
Xembify |
J1558 |
MCG ACG: A-0310 |
|
incobotulinumtoxin A |
Xeomin |
J0588 |
|
|
inebilizumab-cdon |
Uplizna |
J1823 |
|
|
infliximab |
Remicade |
J1745 |
|
|
infliximab-abda |
Renflexis |
Q5104 |
|
|
infliximab-axxq |
Avsola |
Q5121 |
|
|
infliximab-dyyb |
Inflectra |
Q5103 |
|
|
infliximab-qbtx |
Ixifi |
Q5109 |
|
|
inotuzumab ozogamicin |
Besponsa |
J9229 |
|
|
mepolizumab |
Nucala |
J2182 |
|
|
mirikizumab-mrkz |
Omvoh |
J2267 |
|
|
mirvetuximab Ssravtansine |
Elahere |
J9063 |
|
|
natalizumab |
Tysabri |
J2323 |
MCG ACG: A-0469 |
|
nivolumab and relatlimab |
Opdualag |
J9298 |
|
|
nusinersen |
Spinraza |
J2326 |
|
|
ocrelizumab |
Ocrevus |
J2350 |
MCG ACG: A-0977 |
|
onabotulinumtoxinA |
Botox |
J0585 |
|
|
ranibizumab |
Susvimo |
J2779 |
MCG ACG: A-0450 |
|
reslizumab |
Cinqair |
J2249 |
|
|
retifanlimab-dlwr |
Zynyz |
J9345 |
|
|
rimabotulinumtoxinb |
Myobloc |
J0587 |
|
|
risankizumab |
Skyrizi |
J2327 |
|
|
rituximab |
Rituxan |
J9312 |
MCG ACG: A-0448 |
|
rituximab - abbs |
Truxima |
Q5115 |
MCG ACG: A-0448 |
|
rituximab – arrx |
Riabni |
Q5123 |
MCG ACG: A-0448 |
|
rituximab – hyaluronidase |
Rituxan Hycela |
J9311 |
MCG ACG: A-0448 |
|
rituximab – pvvr |
Ruxience |
Q5119 |
MCG ACG: A-0448 |
|
romosozumab |
Evenity |
J3111 |
MCG ACG: A-1008 |
|
spesolimab |
Spevigo |
J1747 |
|
|
tafasitamab-cxix |
Monjuvi |
J9349 |
|
|
teprotumumab |
Tepezza |
J3241 |
|
|
tislelizumab-jsgr |
Tevimbra |
J9329 |
|
|
tocilizumab |
Actemra |
J3262 |
MCG ACG: A-0622 |
|
triamcinolone suprachoroidal |
Xipere |
J3299 |
|
|
ublituximab |
Briumvi |
J2329 |
|
|
unclassified biologics |
Unclassified Biologics |
J3590 |
|
|
unclassified drugs |
Unclassified Drugs |
J3490 |
|
|
ustekinumab |
Stelara |
J3358 |
MCG ACG: A-0621 |