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  • Miembros: obtenga ya mismo sus pruebas caseras de detección del Covid-19 gratis. Conozca más: inglés / español
  • Los miembros que recibieron la primera dosis de la vacuna contra el COVID-19 entre el 1 de octubre de 2021 y el 28 de febrero de 2022 ¡pueden ser elegibles para recibir una tarjeta de regalo de $50! Conozca más: inglés / español
  • Importante: Al 1 de mayo de 2022, Medi-Cal está disponible para todas las personas mayores de 50 años que reúnan todos los requisitos de elegibilidad de Medi-Cal. El estatus migratorio no importa. Estos cambios también permitirán a las personas conservar más bienes y calificar para Medi-Cal. Comuníquese con la Agencia de Salud y Servicios Humanos del Condado de Ventura para obtener más información. Conozca más: inglés / español

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Recursos para proveedores

Formulario de declaración jurada

Gold Coast Health Plan (GCHP) ha elaborado un práctico formulario en línea para la declaración jurada de proveedores, que permitirá recopilar en tiempo y forma los datos obligatorios de profesionales de la red que exige el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).

Salud del comportamiento

Beacon Health Options se ha asociado con Gold Coast Health Plan (GCHP) para administrar el beneficio de salud mental de los beneficiarios de Medi-Cal. El formulario de remisión para el proveedor de atención primaria permite a los PCP acceder a los servicios disponibles a través de Beacon.

Administración del cuidado de salud

Formulario de remisión para administración del cuidado de salud (inglés y español).

Programa de Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS)

El Programa de Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) reemplazó al Programa de Atención Médica Diurna para Adultos ofrecido por el estado y es administrado por Gold Coast Health Plan (GCHP). El CBAS exige una autorización previa.

Ingrese a aging.ca.gov para obtener más información sobre el CBAS.

Canal CORE

De conformidad con el reglamento sobre operaciones de CAQH CORE, Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece ahora a los proveedores las siguientes opciones:

Nota: Los sistemas que se utilizan para procesar las transacciones efectuadas mediante el canal CORE están sujetos a un cronograma de mantenimiento programado que se extiende desde las 10 p. m. hasta la medianoche PST del domingo. Durante dicho período, los sistemas no estarán disponibles.

Control de enfermedades

Gold Coast Health Plan (GCHP) tiene por objetivo mejorar la salud de sus miembros y la de sus respectivas familias, por lo que se ha asociado con una red de proveedores para brindar una atención médica basada en evidencias científicas.

El Programa de Control de Enfermedades es un servicio gratuito para miembros que les permite acceder a procesos de intervención específicos, orientados a controlar afecciones crónicas tales como el asma, la diabetes y la prediabetes. El objetivo del programa es trabajar conjuntamente con Proveedores de Atención Primaria (PCP), especialistas y miembros para identificar las opciones que garanticen el mayor grado de bienestar posible a los miembros, reduzcan o retrasen las complicaciones a largo plazo y permitan controlar las afecciones de los miembros aplicando los cuidados adecuados, para garantizar así los mejores resultados de salud. El programa ofrece a los miembros:

  • Materiales informativos y enlaces a recursos en inglés y español.
  • Clases impartidas en inglés o español, sujetas a disponibilidad, cerca de la vivienda o el lugar de trabajo del miembro.
  • Un plan de cuidado individualizado y acceso a una enfermera especializada en asesoramiento para la salud.

Si desea obtener más información, le ofrecemos varios enlaces útiles a continuación:

Quejas y apelaciones

Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece un proceso que permite a los proveedores acceder a la resolución de problemas relacionados con las reclamaciones y/o expresar su disconformidad con una determinada medida. Por quejas relacionadas con reembolsos o corrección de reclamaciones, consulte el Manual para proveedores de GCHP.

Con el objetivo de brindar un mejor servicio a sus proveedores, GCHP ha simplificado el proceso de envío de documentos integrando todo en un único formulario de envío que le permitirá indicar si su envío corresponde a alguno de los siguientes casos:

  • Disputa presentada por el proveedor: una solicitud mediante la cual se pide la reconsideración de una reclamación original que ha sido previamente denegada o mal retribuida.
  • Apelación: una solicitud mediante la cual se pide la reconsideración de una autorización denegada o de una notificación.
  • Queja: una solicitud mediante la cual se pide la reconsideración de una reclamación ya disputada, cuya resolución no satisface al proveedor.

Formulario de reconsideración de reclamaciones para proveedores

Haga clic aquí para ver un video de capacitación orientado a proveedores sobre cómo completar correctamente este formulario.

Envíe sus formularios completados a:

Gold Coast Health Plan
Attn: Provider Disputes & Grievances
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031

Pautas

Pautas para la práctica clínica

El Comité de Asesoramiento Médico de Gold Coast Health Plan (GCHP) adopta pautas para la práctica clínica que tienen por objetivo capacitar a los proveedores en lo relativo a las prácticas de administración integrales, vigentes y fundamentadas en evidencia, a fin de mejorar la calidad del cuidado brindado. Las pautas para la práctica clínica reducen al mínimo las variaciones de criterio entre profesionales, con el objetivo de disminuir el uso de enfoques de cuidado desactualizados. Estas pautas también se pueden usar para definir criterios clínicos objetivos orientados a la medición del rendimiento de los proveedores, pueden servir para establecer determinaciones sobre gestión de uso y permitirán definir las mejores prácticas en los programas de administración del cuidado de salud y control de enfermedades.

Pautas para el programa de Administración de la Utilización

El objetivo del Programa de Administración de la Utilización (UM) de Gold Coast Health Plan (GCHP) es brindar atención ininterrumpida, coordinación de servicios y mejores resultados de salud, a la vez que se incrementa la efectividad y eficiencia de los servicios proporcionados a los miembros.

Las enfermeras certificadas pueden autorizar servicios siguiendo las indicaciones del director médico, pero no tienen la autoridad para denegar servicios aduciendo que no son necesarios desde el punto de vista médico. Aplican criterios basados en la UM para tomar decisiones y usan sus conocimientos clínicos, además de tener en cuenta las necesidades individuales de los miembros. El director médico de GCHP está a disposición de las enfermeras para consultas y para autorizar denegaciones de servicios por no ser necesarios desde el punto de vista médico.

El Departamento de Servicios de Salud ha asumido el compromiso de garantizar una atención médica de calidad en entornos adecuados, en casos en los que se considere necesaria desde el punto de vista médico. Las enfermeras y los proveedores de UM, que trabajan junto al personal del hospital y los proveedores tratantes, hacen revisiones de los servicios antes, durante y después de su prestación aplicando criterios reconocidos a nivel nacional y basados en evidencias, que la red de proveedores de GCHP adopta, con lo cual garantizan que los servicios brindados y el equipo médico solicitado sean adecuados.

Pautas administrativas

Pautas médicas

Terapia de rehabilitación

educación para la salud

El Programa de educación para la salud de Gold Coast Health Plan (GCHP) tiene por objetivo ayudar a los miembros a mantenerse saludables. Trabajamos con clínicas, proveedores y hospitales locales con el fin de ofrecer excelentes recursos de educación para la salud.

Si desea ver los recursos disponibles para miembros, incluyendo información sobre asma, presión arterial alta, nuestro Programa de autocontrol de enfermedades crónicas y otros temas, haga clic aquí.

Vacunas

Gold Coast Health Plan (GCHP) apoya las iniciativas de sus proveedores para proteger a pacientes de todas las edades de enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Departamento de Salud Pública de California (CDPH) ofrecen a los profesionales de atención médica recursos relacionados con la vacunación.

Recursos de los CDC:

  • Los videos sobre vacunación #HowIRecommend explican cómo hacer recomendaciones adecuadas sobre vacunación, ofrecen respuestas a preguntas frecuentes y aplican una perspectiva de equipo en cuanto a la vacunación.

Recursos del CDPH:

Si desea obtener recursos adicionales o más información, envíe un email a QualityImprovement@goldchp.org o a HealthEducation@goldchp.org.

Servicios de asistencia en otros idiomas

Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece servicios gratuitos para satisfacer las necesidades lingüísticas de los miembros. Se accede a ellos sin problemas y son fáciles de usar.

Servicios de interpretación por teléfono

Los servicios de interpretación por teléfono están disponibles para los proveedores de GCHP las 24 horas, los siete días.

Para acceder a un intérprete por teléfono:

  1. Llame al 1.866.421.3463
  2. Proporcione su código de acceso (comuníquese con Servicios culturales y lingüísticos de GCHP para obtener un código de acceso)
  3. Indique el idioma que necesita
  4. Proporcione el nombre del que llama, la agencia, el código postal del miembro y el número de ID de GCHP del miembro
  5. Registre el nombre del intérprete y el número de ID para referencia

Puntos importantes a recordar cuando trabaje con un intérprete por teléfono:

  • Al comienzo de la llamada, esplique brevemente al intérprete la naturaleza de la llamada.
  • Diríjase directamente al individuo con dominio limitado del inglés y lleve toda la conversación adelante usando la primera persona.
  • Haga una pausa al final de cada idea completa y dele espacio al intérprete para que haga su trabajo.
  • Durante toda la sesión verifique que se entienda toda la información.
  • Tenga en cuenta que para garantizar la precisión, su intérprete puede, algunas veces, pedir una aclaración o una repetición.
  • Finalice la llamada cuando todos los objetivos de la misma se hayan cumplido.

Servicios de interpretación y traducción

Los servicios de interpretación y traducción de GCHP incluyen:

  • Servicios de traducción (escritos) e interpretación (oral) de un intérprete calificado.
  • Interpretación de lenguaje de señas para miembros sordos y con discapacidades auditivas.
  • Solicitudes de formatos alternativos, como Braille, archivo de audio, letra grande (letra Arial de no menos de 20) y formatos electrónicos accesibles, además de solicitudes de otras ayudas y servicios auxiliares para personas con discapacidades.

Nota: los miembros NO tienen la obligación de traer un intérprete ni de usar a un amigo, familiar, incluido menores, para interpretar durante una cita de atención médica o conductual.

Para un acceso más sencillo a la hora de solicitar servicios de asistencia para miembros, GCHP combinó en un nuevo formulario las solicitudes de servicios de traducción e interpretación. El nuevo formulario incluye todas las modalidades de servicios auxiliares y de asistencia en otros idiomas.

Formulario de solicitud de servicios auxiliares y de asistencia en otros idiomas

Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de servicios culturales y lingüísticos de GCHP llamando al 1.805.437.5603 o al 1.805.437.5624 de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., (excepto días festivos) o enviando un email a CulturalLinguistics@goldchp.org. CulturalLinguistics@goldchp.org.

Para obtener más, visite la página de servicios de traducción e interpretación.

Atención a largo plazo

A partir de diciembre de 2020, Gold Coast Health Plan dejará de aceptar el formulario 25-1 para presentación de reclamaciones de atención a largo plazo (LTC). Los proveedores de atención a largo plazo tienen que enviar sus reclamaciones en el formulario UB-04. El formulario B-04 es la reclamación estándar que un proveedor institucional puede utilizar para facturar reclamos de salud médica.

Envíe el formulario UB-04 por correo a:
Gold Coast Health Plan
Attention: Claims
P.O. Box 9152
Oxnard, CA 93031-9152

Haga sus consultas sobre autorizaciones en:
Servicios de salud
1.888.301.1228

Formulario MCPDIP para proveedores

El Proyecto de Mejora de Datos de Proveedores de Atención Administrada (MCPDIP) es una modificación estatal de los requisitos para la presentación de datos de proveedores, que reemplaza el procedimiento de presentación mensual vigente, regulado por la APL-14006. MCPDIP permitirá al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) estatal monitorear la red de proveedores de Gold Coast Health Plan (GCHP).

Traslado médico que no es de emergencia (NEMT) y traslado sin asistencia de equipo médico (NMT)

El traslado médico que no es de emergencia (NEMT) se refiere a un traslado que facilita la atención médica en situaciones que no constituyen una emergencia. Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece el NEMT a miembros que no pueden viajar sentados en un vehículo regular debido a una afección médica y que, por ende, deben ser trasladados en un vehículo especial, como por ejemplo una ambulancia con camilla. GCHP ofrece cobertura para el NEMT.

Los proveedores deberán completar el formulario de disposición médica/declaración jurada de necesidad por razones médicas para el NEMT y enviarlo por fax a GCHP al 1.855.883.1552. Al completar dicho formulario, los proveedores garantizan que un médico ha verificado los requisitos referentes al NEMT que se establecen en el Título 22 de la regulación estatal pertinente.

Acceso al formulario de disposición médica / declaración jurada de necesidad por razones médicas para el NEMT

Una vez que GCHP notifica a su proveedor de traslados contratado, Ventura Transit System (VTS), que el miembro es elegible para el servicio, VTS contacta a dicho miembro para programar el traslado.

El traslado sin asistencia de equipo médico (NMT) es el que se ofrece para recibir cuidados médicos cuando el miembro no tiene ningún otro medio que le permita trasladarse hasta el lugar donde se ofrecen servicios; algunos de ellos son citas programadas en una clínica médica o el consultorio de un proveedor, dentista u oculista, o en un centro oftalmológico, servicios de farmacia, servicios de proveedores de equipo, consultas a terapeutas conductuales o asistencia a un programa aprobado de educación para la salud.

Los miembros de GCHP que necesiten servicios de NMT deberán contactarse directamente con el proveedor contratado del plan, Ventura Transit System (VTS), llamando al 1.855.628.7433/1.800.855.7100 (California Relay Service) para programar el traslado. Antes de recibir los servicios por primera vez, los miembros deberán declarar ante VTS que no tienen ningún otro medio de transporte. Los miembros deberán contactar a VTS con al menos 48 horas de anticipación al horario del traslado y tener a mano su tarjeta de identificación de miembro de GCHP.

GCHP revisa y coordina la elegibilidad para el NEMT y el NMT junto a VTS.

Descargar una lista de preguntas frecuentes (FAQs).

GCHP ofrece NEMT y NMT a miembros elegibles que necesitan traslado para su tratamiento de diálisis. Descargar algunos consejos útiles para miembros que deben programar traslado para someterse a diálisis.

Si tiene alguna pregunta, envíe un email al Departamento de Relaciones con los Proveedores de GCHP a ProviderRelations@goldchp.org.

Servicios de Perinatal Substance Use Task Force

Gold Coast Health Plan (GCHP) trabaja con el Perinatal Substance Use Task Force del Condado de Ventura, un grupo multidisciplinario que brinda servicios en múltiples hospitales. Los objetivos del grupo mencionado son garantizar que todas las mujeres embarazadas sean evaluadas para detectar si abusan de sustancias, padecen depresión y sufren violencia doméstica durante el embarazo, y ofrecer asistencia integral especial, educación y recursos a las mujeres que están en riesgo. Los datos indican que la intervención temprana deriva en un mayor nivel de sobriedad, menor reincidencia , mejor conexión entre la madre y el bebé y menores riesgos de sufrir otros factores de riesgo para el feto en desarrollo. California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) ha desarrollado un kit de herramientas que describen las mejores prácticas para mejorar los resultados en madres y recién nacidos expuestos a las sustancias.

El Perinatal Substance Use Task Force tiene un método fácil de seguir para la toma de decisiones orientado a los proveedores de servicios de obstetricia; dicho método se vale de las mejores prácticas del kit de herramientas de CMQCC para la evaluación y la resolución sobre el nivel de atención. Este método para la toma de decisiones incluye información de contacto, además de enlaces directos, de numerosos recursos en todo el condado.

¿Tiene preguntas sobre el centro, la manera y el especialista a los cuales remitir? Contacte con el personal de enfermería de Ventura County Public Health (VCPH):

Teléfono: 1.805.981.5115
Sitio web: www.vchca.org/perinatal-substance-use-services

Servicios

El Perinatal Substance Use Task Force ofrece educación, capacitación y asistencia técnica a los proveedores de servicios de cuidado prenatal sobre el impacto que tiene el abuso de sustancias durante el embarazo y la importancia de evaluar a todas las mujeres embarazadas con la herramienta de examen 4Ps Plus para identificar si abusan de sustancias, sufren depresión y padecen violencia doméstica. VCPH ofrece evaluaciones integrales a cargo de personal de enfermería, educación y contacto con recursos de la comunidad para mujeres embarazadas que han sido identificadas como posibles víctimas del abuso de sustancias, la depresión y la violencia doméstica.

Directorio de proveedores

Manual para proveedores 

El Manual para proveedores describe las políticas y los procedimientos operativos que se relacionan con la prestación de servicios de atención médica a los miembros de Gold Coast Health Plan (GCHP). Se aplican modificaciones y actualizaciones de manera regular.

Apreciamos sus comentarios sobre cambios y temas adicionales que podamos incluir en este manual. Envíe sus comentarios por email al Departamento de Relaciones con los Proveedores a ProviderRelations@goldchp.org o comuníquese con nuestro centro de atención telefónica al 1.888.301.1228.

Solicitud de autorización

El formulario de autorización de remisión directa es el que deben usar los Proveedores de Atención Primaria cuando remiten un miembro a un especialista que está dentro de la red y dentro del área.

La lista de autorización previa para atención médica en el hogar es la que deben usar los proveedores para simplificar el proceso de autorización previa cuando se hacen solicitudes de atención médica en el hogar.

El formulario de solicitud de tratamiento con autorización previa es el que deben usar los proveedores cuando remiten miembros a servicios que figuran en la Lista de autorizaciones obligatorias.

El formulario de solicitud de servicios radiológicos es el que deben usar los proveedores cuando remiten miembros a servicios de diagnóstico por imágenes como TC/IRM/RMC/TEP y a servicios de diagnóstico por imágenes que requieren una autorización clínica previa.

La lista de servicios que requieren autorización previa incluye los servicios para los cuales el Departamento de Servicios de Salud exige una autorización previa.

El formulario de solicitud de autorización previa para trasplantes es el que deben usar los proveedores y centros de trasplantes cuando remiten miembros a servicios de trasplante.

Envío de autorizaciones:

  • Fax: 1.855.883.1552
  • Por correo:
    Gold Coast Health Plan
    Attention: Authorizations
    P.O. Box 9152
    Oxnard, CA 93031-9152

Para obtener más información relativa a las autorizaciones, los proveedores pueden comunicarse con GCHP llamando al 1.888.301.1228.

Tri-Counties Regional Center (TCRC)

Tri-Counties Regional Center (TCRC) ofrece recursos de asistencia enfocados en el individuo y la familia, que se orientan a miembros con trastornos del desarrollo con el objetivo de optimizar sus posibilidades y opciones en los ámbitos de la vida cotidiana, el trabajo, la educación y la recreación en la comunidad. Los criterios de elegibilidad para estos servicios exigen que una persona tenga una discapacidad desde antes de su 18° cumpleaños, que se prevea una duración indefinida para dicha discapacidad y que la persona en cuestión tenga una discapacidad considerable que esté contemplada en la Sección 4512 del Código Asistencial e Institucional de California. La elegibilidad se establece mediante el diagnóstico y la evaluación se efectúa en los centros regionales. Si tiene un paciente que, a su entender, es elegible para recibir los servicios de TCRC, comuníquese con TCRC al 1.805.485.3177 o al 1.800.664.3177.

Acceder al sitio web del Tri-Counties Regional Center.

Los administradores de cuidados médicos de GCHP trabajan arduamente para coordinar la atención con TCRC. Si conoce el caso de algún paciente que debería estar recibiendo los recursos de TCRC y que además necesita ayuda con la coordinación de sus cuidados debido a un problema médico, complete el formulario de remisión para administración del cuidado de salud para proveedores.

Formulario de remisión para administración del cuidado de salud para proveedores (inglés y español).