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Recursos para proveedores

Formulario de declaración jurada

Gold Coast Health Plan (GCHP) ha elaborado un práctico formulario en línea para la declaración jurada de proveedores, que permitirá recopilar en tiempo y forma los datos obligatorios de profesionales de la red que exige el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS).

Salud del comportamiento

Beacon Health Options se ha asociado con Gold Coast Health Plan (GCHP) para administrar el beneficio de salud mental de los beneficiarios de Medi-Cal. El formulario de remisión para el proveedor de atención primaria permite a los PCP acceder a los servicios disponibles a través de Beacon.

Administración del cuidado de salud

Formulario de remisión para administración del cuidado de salud (inglés y español).

Programa de Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS)

El Programa de Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) reemplazó al Programa de Atención Médica Diurna para Adultos ofrecido por el estado y es administrado por Gold Coast Health Plan (GCHP). El CBAS exige una autorización previa.

Ingrese a aging.ca.gov para obtener más información sobre el CBAS.

Canal CORE

De conformidad con el reglamento sobre operaciones de CAQH CORE, Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece ahora a los proveedores las siguientes opciones:

Nota: Los sistemas que se utilizan para procesar las transacciones efectuadas mediante el canal CORE están sujetos a un cronograma de mantenimiento programado que se extiende desde las 10 p. m. hasta la medianoche PST del domingo. Durante dicho período, los sistemas no estarán disponibles.

Control de enfermedades

Gold Coast Health Plan (GCHP) tiene por objetivo mejorar la salud de sus miembros y la de sus respectivas familias, por lo que se ha asociado con una red de proveedores para brindar una atención médica basada en evidencias científicas.

El Programa de Control de Enfermedades es un servicio gratuito para miembros que les permite acceder a procesos de intervención específicos, orientados a controlar afecciones crónicas tales como el asma, la diabetes y la prediabetes. El objetivo del programa es trabajar conjuntamente con Proveedores de Atención Primaria (PCP), especialistas y miembros para identificar las opciones que garanticen el mayor grado de bienestar posible a los miembros, reduzcan o retrasen las complicaciones a largo plazo y permitan controlar las afecciones de los miembros aplicando los cuidados adecuados, para garantizar así los mejores resultados de salud. El programa ofrece a los miembros:

  • Materiales informativos y enlaces a recursos en inglés y español.
  • Clases impartidas en inglés o español, sujetas a disponibilidad, cerca de la vivienda o el lugar de trabajo del miembro.
  • Un plan de cuidado individualizado y acceso a una enfermera especializada en asesoramiento para la salud.

Si desea obtener más información, le ofrecemos varios enlaces útiles a continuación:

Quejas y apelaciones

Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece un proceso que permite a los proveedores acceder a la resolución de problemas relacionados con las reclamaciones y/o expresar su disconformidad con una determinada medida. Por quejas relacionadas con reembolsos o corrección de reclamaciones, consulte el Manual para proveedores de GCHP.

Con el objetivo de brindar un mejor servicio a sus proveedores, GCHP ha simplificado el proceso de envío de documentos integrando todo en un único formulario de envío que le permitirá indicar si su envío corresponde a alguno de los siguientes casos:

  • Disputa presentada por el proveedor: una solicitud mediante la cual se pide la reconsideración de una reclamación original que ha sido previamente denegada o mal retribuida.
  • Apelación: una solicitud mediante la cual se pide la reconsideración de una autorización denegada o de una notificación.
  • Queja: una solicitud mediante la cual se pide la reconsideración de una reclamación ya disputada, cuya resolución no satisface al proveedor.

Formulario de reconsideración de reclamaciones para proveedores

Haga clic aquí para ver un video de capacitación orientado a proveedores sobre cómo completar correctamente este formulario.

Envíe sus formularios completados a:

Gold Coast Health Plan
Attn: Provider Disputes & Grievances
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031

Pautas

Pautas para la práctica clínica

El Comité de Asesoramiento Médico de Gold Coast Health Plan (GCHP) adopta pautas para la práctica clínica que tienen por objetivo capacitar a los proveedores en lo relativo a las prácticas de administración integrales, vigentes y fundamentadas en evidencia, a fin de mejorar la calidad del cuidado brindado. Las pautas para la práctica clínica reducen al mínimo las variaciones de criterio entre profesionales, con el objetivo de disminuir el uso de enfoques de cuidado desactualizados. Estas pautas también se pueden usar para definir criterios clínicos objetivos orientados a la medición del rendimiento de los proveedores, pueden servir para establecer determinaciones sobre gestión de uso y permitirán definir las mejores prácticas en los programas de administración del cuidado de salud y control de enfermedades.

Pautas para el programa de Administración de la Utilización

El objetivo del Programa de Administración de la Utilización (UM) de Gold Coast Health Plan (GCHP) es brindar atención ininterrumpida, coordinación de servicios y mejores resultados de salud, a la vez que se incrementa la efectividad y eficiencia de los servicios proporcionados a los miembros.

Las enfermeras certificadas pueden autorizar servicios siguiendo las indicaciones del director médico, pero no tienen la autoridad para denegar servicios aduciendo que no son necesarios desde el punto de vista médico. Aplican criterios basados en la UM para tomar decisiones y usan sus conocimientos clínicos, además de tener en cuenta las necesidades individuales de los miembros. El director médico de GCHP está a disposición de las enfermeras para consultas y para autorizar denegaciones de servicios por no ser necesarios desde el punto de vista médico.

El Departamento de Servicios de Salud ha asumido el compromiso de garantizar una atención médica de calidad en entornos adecuados, en casos en los que se considere necesaria desde el punto de vista médico. Las enfermeras y los proveedores de UM, que trabajan junto al personal del hospital y los proveedores tratantes, hacen revisiones de los servicios antes, durante y después de su prestación aplicando criterios reconocidos a nivel nacional y basados en evidencias, que la red de proveedores de GCHP adopta, con lo cual garantizan que los servicios brindados y el equipo médico solicitado sean adecuados.

Pautas administrativas

Pautas médicas

Terapia de rehabilitación

Vacunas

Gold Coast Health Plan (GCHP) apoya las iniciativas de sus proveedores para proteger a pacientes de todas las edades de enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Departamento de Salud Pública de California (CDPH) ofrecen a los profesionales de atención médica recursos relacionados con la vacunación.

Recursos de los CDC:

  • Los videos sobre vacunación #HowIRecommend explican cómo hacer recomendaciones adecuadas sobre vacunación, ofrecen respuestas a preguntas frecuentes y aplican una perspectiva de equipo en cuanto a la vacunación.

Recursos del CDPH:

Si desea obtener recursos adicionales o más información, envíe un email a QualityImprovement@goldchp.org o a HealthEducation@goldchp.org.

Atención a largo plazo

Recomendamos el uso del formulario LTC 25-1. Generar este formulario con la información ya ingresada nos ayudará a agilizar el pago de las reclamaciones. Recuerde incluir el código de diagnóstico correspondiente a cada miembro, cada semana.

Envíe el formulario 25-1 por correo a:
Gold Coast Health Plan
Attention: Claims
P.O. Box 9152
Oxnard, CA 93031-9152

Haga sus consultas sobre autorizaciones en:
Servicios de salud
1.888.301.1228

Estándares de responsabilidad en la gestión de la atención administrada (MCAS)

Criterios de calidad para los estándares de responsabilidad en la gestión de la atención administrada

Gold Coast Health Plan (GCHP) monitorea  e informa las métricas de desempeño de los estándares de responsabilidad en la gestión de la atención administrada (MCAS) para evaluar y mejorar la calidad de la atención médica. Los MCAS se fundamentan en las Métricas sobre Procedimientos para Afecciones Comunes de Niños y Adultos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que incluyen las métricas  HEDIS® de NCQA. Todos los planes de atención médica administrada estatales de Medi-Cal tienen la obligación de informar anualmente estas métricas al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) estatal.

Materiales de referencia de los MCAS

Con el objetivo de ayudar a los proveedores a comprender los requisitos sobre métricas de rendimiento que se especifican en los MCAS, el Departamento de Mejoras en la Calidad de GCHP ha desarrollado una guía de referencia y un folleto informativo para compartir datos fundamentales sobre métricas de MCAS individuales. Estos folletos informativos no tienen por objetivo incidir en el juicio clínico, sino ser utilizados como recursos para comprender las especificaciones sobre métricas, además de ofrecer orientación para el cumplimiento de las mismas.

Folletos informativos sobre los MCAS

Formulario MCPDIP para proveedores

El Proyecto de Mejora de Datos de Proveedores de Atención Administrada (MCPDIP) es una modificación estatal de los requisitos para la presentación de datos de proveedores, que reemplaza el procedimiento de presentación mensual vigente, regulado por la APL-14006. MCPDIP permitirá al Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) estatal monitorear la red de proveedores de Gold Coast Health Plan (GCHP).

Traslado médico que no es de emergencia (NEMT) y traslado sin asistencia de equipo médico (NMT)

El traslado médico que no es de emergencia (NEMT) se refiere a un traslado que facilita la atención médica en situaciones que no constituyen una emergencia. Gold Coast Health Plan (GCHP) ofrece el NEMT a miembros que no pueden viajar sentados en un vehículo regular debido a una afección médica y que, por ende, deben ser trasladados en un vehículo especial, como por ejemplo una ambulancia con camilla. GCHP ofrece cobertura para el NEMT.

Los proveedores deberán completar el formulario de disposición médica/declaración jurada de necesidad por razones médicas para el NEMT y enviarlo por fax a GCHP al 1.855.883.1552. Al completar dicho formulario, los proveedores garantizan que un médico ha verificado los requisitos referentes al NEMT que se establecen en el Título 22 de la regulación estatal pertinente.

Acceso al formulario de disposición médica / declaración jurada de necesidad por razones médicas para el NEMT.

Una vez que GCHP notifica a su proveedor de traslados contratado, Ventura Transit System (VTS), que el miembro es elegible para el servicio, VTS contacta a dicho miembro para programar el traslado.

El traslado sin asistencia de equipo médico (NMT) es el que se ofrece para recibir cuidados médicos cuando el miembro no tiene ningún otro medio que le permita trasladarse hasta el lugar donde se ofrecen servicios; algunos de ellos son citas programadas en una clínica médica o el consultorio de un proveedor, dentista u oculista, o en un centro oftalmológico, servicios de farmacia, servicios de proveedores de equipo, consultas a terapeutas conductuales o asistencia a un programa aprobado de educación para la salud.

Los miembros de GCHP que necesiten servicios de NMT deberán contactarse directamente con el proveedor contratado del plan, Ventura Transit System (VTS), llamando al 1.855.628.7433/1.800.855.7100 (California Relay Service) para programar el traslado. Antes de recibir los servicios por primera vez, los miembros deberán declarar ante VTS que no tienen ningún otro medio de transporte. Los miembros deberán contactar a VTS con al menos 48 horas de anticipación al horario del traslado y tener a mano su tarjeta de identificación de miembro de GCHP.

GCHP revisa y coordina la elegibilidad para el NEMT y el NMT junto a VTS.

Descargar una lista de preguntas frecuentes (FAQs).

GCHP ofrece NEMT y NMT a miembros elegibles que necesitan traslado para su tratamiento de diálisis. Descargar algunos consejos útiles para miembros que deben programar traslado para someterse a diálisis.

Si tiene alguna pregunta, envíe un email al Departamento de Relaciones con los Proveedores de GCHP a ProviderRelations@goldchp.org.

Servicios de Perinatal Substance Use Task Force

Gold Coast Health Plan (GCHP) trabaja con el Perinatal Substance Use Task Force del Condado de Ventura, un grupo multidisciplinario que brinda servicios en múltiples hospitales. Los objetivos del grupo mencionado son garantizar que todas las mujeres embarazadas sean evaluadas para detectar si abusan de sustancias, padecen depresión y sufren violencia doméstica durante el embarazo, y ofrecer asistencia integral especial, educación y recursos a las mujeres que están en riesgo. Los datos indican que la intervención temprana deriva en un mayor nivel de sobriedad, menor reincidencia , mejor conexión entre la madre y el bebé y menores riesgos de sufrir otros factores de riesgo para el feto en desarrollo. California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) ha desarrollado un kit de herramientas que describen las mejores prácticas para mejorar los resultados en madres y recién nacidos expuestos a las sustancias.

El Perinatal Substance Use Task Force tiene un método fácil de seguir para la toma de decisiones orientado a los proveedores de servicios de obstetricia; dicho método se vale de las mejores prácticas del kit de herramientas de CMQCC para la evaluación y la resolución sobre el nivel de atención. Este método para la toma de decisiones incluye información de contacto, además de enlaces directos, de numerosos recursos en todo el condado.

¿Tiene preguntas sobre el centro, la manera y el especialista a los cuales remitir? Contacte con el personal de enfermería de Ventura County Public Health (VCPH):

Teléfono: 1-805-981-5115
Sitio web: www.vchca.org/perinatal-substance-use-services

Servicios

El Perinatal Substance Use Task Force ofrece educación, capacitación y asistencia técnica a los proveedores de servicios de cuidado prenatal sobre el impacto que tiene el abuso de sustancias durante el embarazo y la importancia de evaluar a todas las mujeres embarazadas con la herramienta de examen 4Ps Plus para identificar si abusan de sustancias, sufren depresión y padecen violencia doméstica. VCPH ofrece evaluaciones integrales a cargo de personal de enfermería, educación y contacto con recursos de la comunidad para mujeres embarazadas que han sido identificadas como posibles víctimas del abuso de sustancias, la depresión y la violencia doméstica.

Directorio de proveedores

Manual para proveedores 

El Manual para proveedores describe las políticas y los procedimientos operativos que se relacionan con la prestación de servicios de atención médica a los miembros de Gold Coast Health Plan (GCHP). Se aplican modificaciones y actualizaciones de manera regular.

Apreciamos sus comentarios sobre cambios y temas adicionales que podamos incluir en este manual. Envíe sus comentarios por email al Departamento de Relaciones con los Proveedores a ProviderRelations@goldchp.org o comuníquese con nuestro centro de atención telefónica al 1.888.301.1228.

Solicitud de autorización

El formulario de autorización de remisión directa es el que deben usar los Proveedores de Atención Primaria cuando remiten un miembro a un especialista que está dentro de la red y dentro del área.

La lista de autorización previa para atención médica en el hogar es la que deben usar los proveedores para simplificar el proceso de autorización previa cuando se hacen solicitudes de atención médica en el hogar.

El programa de Cuidados Paliativos MyGoldCare™ está disponible para todos los miembros que califiquen. Esto no conlleva a la reducción de beneficios para los miembros. Los proveedores deben completar el formulario de solicitud de autorización previa para cuidados paliativos de MyGoldCare. Esto garantiza que los miembros elegibles reciban atención en un entorno adecuado, acorde a sus necesidades, y en el momento oportuno.

El formulario de solicitud de tratamiento con autorización previa es el que deben usar los proveedores cuando remiten miembros a servicios que figuran en la Lista de autorizaciones obligatorias.

El formulario de solicitud de servicios radiológicos es el que deben usar los proveedores cuando remiten miembros a servicios de diagnóstico por imágenes como TC/IRM/RMC/TEP y a servicios de diagnóstico por imágenes que requieren una autorización clínica previa.

La lista de servicios que requieren autorización previa incluye los servicios para los cuales el Departamento de Servicios de Salud exige una autorización previa.

El formulario de solicitud de autorización previa para trasplantes es el que deben usar los proveedores y centros de trasplantes cuando remiten miembros a servicios de trasplante.

Envío de autorizaciones:

  • Fax: 1.855.883.1552
  • Por correo:
    Gold Coast Health Plan
    Attention: Authorizations
    P.O. Box 9152
    Oxnard, CA 93031-9152

Para obtener más información relativa a las autorizaciones, los proveedores pueden comunicarse con GCHP llamando al 1.888.301.1228.

Tri-Counties Regional Center (TCRC)

Tri-Counties Regional Center (TCRC) ofrece recursos de asistencia enfocados en el individuo y la familia, que se orientan a miembros con trastornos del desarrollo con el objetivo de optimizar sus posibilidades y opciones en los ámbitos de la vida cotidiana, el trabajo, la educación y la recreación en la comunidad. Los criterios de elegibilidad para estos servicios exigen que una persona tenga una discapacidad desde antes de su 18° cumpleaños, que se prevea una duración indefinida para dicha discapacidad y que la persona en cuestión tenga una discapacidad considerable que esté contemplada en la Sección 4512 del Código Asistencial e Institucional de California. La elegibilidad se establece mediante el diagnóstico y la evaluación se efectúa en los centros regionales. Si tiene un paciente que, a su entender, es elegible para recibir los servicios de TCRC, comuníquese con TCRC al 1.805.485.3177 o al 1.800.664.3177.

Acceder al sitio web del Tri-Counties Regional Center.

Los administradores de cuidados médicos de GCHP trabajan arduamente para coordinar la atención con TCRC. Si conoce el caso de algún paciente que debería estar recibiendo los recursos de TCRC y que además necesita ayuda con la coordinación de sus cuidados debido a un problema médico, complete el formulario de remisión para administración del cuidado de salud para proveedores.

Formulario de remisión para administración del cuidado de salud para proveedores (inglés y español).