Servicios de farmacia para proveedores

Total Care Advantage (HMO D-SNP) - Nuevo plan Medicare Advantage

A partir del 1 de enero de 2026, GCHP presenta un nuevo Plan de Necesidades Especiales Medicare Advantage para los miembros que tienen tanto Medicare como MEDI-CAL (miembros de Medi-Medi).

Beneficio de Farmacia de Ventaja Total de Atención (TCA) (Parte D):

El beneficio de la Parte D es administrado por Prime Therapeutics. Para los formularios de Determinación de Cobertura (CD) y los criterios de Autorización Previa (PA), consulte los recursos de Determinación de Cobertura de Total Care Advantage Prime Therapeutics.

Presentación de solicitudes de Determinación de Cobertura (CD) o Autorización Previa (PA):

Al enviar solicitudes a través de CoverMyMeds.com, asegúrese de seleccionar el plan de salud correcto y utilice los formularios correspondientes que se muestran a continuación.

Parte B Medicamentos/Productos gestionados por Prime Therapeutics bajo Pharmacy Benefit

Envía las recetas de los siguientes medicamentos/productos a una farmacia contratada, como harías con otras recetas ambulatorias. Las solicitudes de Determinación de Cobertura (CD) y Autorización Previa (PA) deben presentarse a Prime Therapeutics para lo siguiente:

• Suministros para pruebas de diabetes incluyendo monitores continuos de glucosa (CGM)
• Soluciones de nebulizadores para uso doméstico (por ejemplo, albuterol, budesonida)
• Medicamentos orales contra las náuseas relacionados con el cáncer
• Trasplantes / fármacos inmunosupresores

Programa piloto de demostración de Medicare GLP-1 Bridge

A partir del 1 de julio de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) lanzarán Medicare GLP-1 Bridge, un programa de demostración a corto plazo diseñado para ampliar el acceso a ciertos medicamentos GLP-1 para beneficiarios elegibles de Medicare Parte D para la indicación de pérdida de peso. El programa se llevará a cabo hasta el 31 de diciembre de 2027.

• Acceso ampliado: los beneficiarios elegibles de la Medicare Parte D pueden recibir algunos medicamentos GLP-1 (Foundayo, Wegovy, Zepbound Kwikpen) que se usan para la indicación de pérdida de peso. Los medicamentos GLP-1 utilizados para la diabetes tipo 2, la apnea obstructiva del sueño y las indicaciones de esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica no cirrótica (MASH) son elegibles para la cobertura de la Parte D.
• La persona beneficiaria de Medicare Parte D no debe recibir un medicamento GLP-1 a través de su plan de la Parte D y no tener diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño moderada a grave, ni enfermedad del hígado graso para ser elegible para este programa.
• Separado de la Parte D: Medicare GLP-1 Bridge opera fuera del beneficio de Medicare Parte D. Total Care Advantage (el Plan para Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad de Medicare Advantage de,GCHP o D-SNP) y Medi-Cal Rx no administran, controlan ni tienen ninguna afiliación con este programa.
• El plan de la Parte D no tiene responsabilidad: los planes de Medicare Parte D no cubrirán ni asumirán el riesgo financiero de los medicamentos GLP-1 que se proporcionan en este programa.
• Administración centralizada: los CMS utilizarán un único procesador centralizado, separado de los planes de la Parte D, para gestionar:
  • Autorización previa
  • Tramitación de reclamaciones
  • Pago a farmacias
• Gastos compartidos con el paciente: los beneficiarios elegibles tendrán un copago de $50 independientemente de su nivel de ingresos. Como este programa no forma parte del beneficio de la Parte D, el copago:
  • No se aplica al deducible de la Parte D
  • No cuenta para los gastos de bolsillo reales (TrOOP)
  • No incluye la ayuda del Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), ni siquiera para beneficiarios que cumplen los requisitos para LIS
  • No se puede facturar el copago de $50 a otras coberturas de salud, incluyendo Medi-Cal
  • No elegible para el Programa de Pago de Recetas de Medicare
• Autorización previa: se aceptará en formato electrónico a través de CoverMyMeds o por fax utilizando el Formulario de solicitud de autorización previa de Medicare GLP-1 Bridge. La autorización previa no se aceptará ni procesará antes del 1 de julio de 2026.
  • Criterios clínicos para la aprobación
    • Reducir el exceso de peso corporal y mantener la reducción de peso acompañado de la modificación actual y en curso del estilo de vida, incluida una alimentación estructurada y actividad física, de conformidad con la etiqueta aprobada por la FDA aplicable Y
    • Tener al menos 18 años y un IMC (índice de masa corporal) mayor o igual a 35 en el momento de iniciar la terapia con GLP-1 O
    • Tener al menos 18 años de edad y un IMC mayor o igual a 30 en el momento de iniciar la terapia con GLP-1, con un diagnóstico de uno o más de los siguientes casos:
      • insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada
      • hipertensión no controlada (definida como presión arterial sistólica superior a 140 mm Hg o presión arterial diastólica superior a 90 mm Hg)
      • Enfermedad renal crónica, estadio 3a o superior O
    • Tener al menos 18 años de edad y un IMC mayor o igual a 27 en el momento de iniciar la terapia con GLP-1, con un diagnóstico de una o más de las siguientes afecciones:
      • prediabetes (según las directrices de la American Diabetes Association)
      • infarto de miocardio previo
      • accidente cerebrovascular anterior
      • enfermedad sintomática de las arterias periféricas.

• • Solicitud de autorización previa para continuar la terapia, presentar el IMC del beneficiario en el momento de iniciar la terapia con el medicamento GLP-1.
  • Las farmacias deben presentar una reclamación al programa Bridge antes de solicitar autorización previa para verificar la elegibilidad de los miembros para el programa. Los proveedores deben enviar primero la receta a la farmacia y asegurarse de que la farmacia presente la reclamación al programa Bridge antes de iniciar cualquier autorización previa.
  • Una vez aprobada, la autorización previa seguirá siendo válida hasta el final del programa (31 de diciembre de 2027). No se requieren nuevas solicitudes de autorización previa para los ajustes de dosis.
• Las recetas están limitadas a un suministro de 28 u 30 días por cada surtido, incluyendo los surtidos a través de farmacias de pedido por correo.
• Este programa NO cubre las agujas para pluma de inyección.
• Tramitación de reclamaciones de farmacia: consulte la hoja de pagadores para más información.
  • Nombre del plan/nombre del grupo: GLP1 Bridge
  • ID de miembro: identificador de un beneficiario de Medicare (MBI) o número de Medicare tal como aparece en la tarjeta de Medicare
  • RxBIN: 028918
  • RxPCN: MEDDGLP1BR

Para más información, consulte:

• Medicare GLP-1 Bridge | CMS
• Información sobre Medicare GLP-1 Bridge para profesionales que recetan
• Hoja informativa para profesionales que recetan
• Información sobre Medicare GLP-1 Bridge para farmacias
• Información sobre Medicare GLP-1 Bridge para beneficiarios

Medi-Cal

El Departamento de Servicios de Atención Médica del estado (DHCS, por sus siglas en inglés) excluyó todos los beneficios de medicamentos recetados de los Planes de Atención Administrada bajo un programa llamado MEDI-CAL Rx. Todas las reclamaciones de farmacia deben enviarse directamente al estado a través de su administrador de beneficios de farmacia (PBM), Prime Therapeutics, Inc.

Para obtener ayuda con una reclamación de farmacia o autorización previa, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx llamando al 1.800.977.2273 o envíe un email o hable por chat aquí. Los agentes están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, los 365 días del año.

Para enviar a Medi-Cal Rx una autorización previa o una apelación a una reclamación de farmacia, envíe un fax al 1.800.869.4325.

Si en la farmacia solicitan un BIN, PCN e información de grupo para facturar sus reclamaciones de farmacia, se procesarán bajo lo siguiente: BIN 022659, PCN 6334225, grupo MEDICALRX.

También puede visitar la página Comunicaciones de Medi-Cal Rx para conocer sobre cualquier boletín y noticia futuros.

Requisito de inscripción de proveedores de Medi-Cal Rx

Para que las reclamaciones de farmacia se puedan procesar y pagar, el profesional que receta (por ejemplo, médicos, enfermeros, etc.) en la reclamación debe estar inscrito en Medi-Cal con su identificador de proveedor nacional (NPI) Tipo 1. Este requisito también es para los farmacéuticos que inician recetas dentro de su ámbito de práctica profesional autorizado. La afiliación a un plan de atención administrada (MCP) y/o la inscripción como proveedor en el programa federal Medicare no es suficiente para cumplir con los requisitos para la inscripción en Medi-Cal.

El DHCS implementará próximamente un enfoque gradual para la aplicación total de este requisito, y se publicará información más específica cuando esté disponible. El enfoque gradual tiene como objetivo facilitar una transición fluida, mitigar posibles impactos para los miembros y garantizar que los profesionales que recetan tengan tiempo suficiente para presentar las solicitudes de inscripción como proveedores de Medi-Cal y para que el DHCS pueda procesarlas.

Como profesional que receta, confirme su inscripción como proveedor de Medi-Cal de pago por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) usando la lista de proveedores de FFS inscritos en el Portal de Datos Abiertos de la Agencia de Salud y Servicios Sociales de California.

Para más información, consulte la pestaña de Requisitos de Inscripción de Proveedores en Educación y Divulgación y Preguntas Frecuentes de Medi-Cal Rx.

Requisito de código de diagnóstico ICD-10-CM para las reclamaciones de farmacia de Medi-Cal Rx

A partir del otoño de 2026, se exigirán los códigos de diagnóstico ICD-10-CM para TODAS las reclamaciones de farmacia, que incluyen las reclamaciones de reposición. Para más información, consulte Recordatorio: incluir los códigos de diagnóstico ICD-10-CM en las reclamaciones de farmacia.

Medi-Cal Rx, cambios vigentes a partir del 1 de enero de 2026

El Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) del estado ha implementado una serie de actualizaciones de cobertura de Medi-Cal Rx en consonancia con el Presupuesto Estatal 2025-2026. Estos cambios incluyen, entre otros, productos seleccionados sin receta (OTC), vitaminas prenatales OTC y requisitos de terapia escalonada. Para más información, consulte Recordatorio: cambios en Medi-Cal Rx, vigentes a partir del 1 de enero de 2026.

Pólizas de cobertura para productos OTC seleccionados

Se han actualizado las pólizas de cobertura para ciertos productos OTC para miembros de Medi-Cal con Medi-Cal Rx. Consulta la Lista de Medicamentos Cubiertos por Contrato de Medi-Cal Rx (CDL) para obtener más información.

• Los productos combinados de multivitaminas ya no tienen cobertura para los miembros de 21 años de edad o mayores.
• Poly-Vi-Sol® y Poly-Vi-Sol con hierro están cubiertos para miembros de 1 años o menos.
• Las siguientes vitaminas de un solo ingrediente, productos para ojos secos y antihistamínicos tienen un límite de edad Código I de menores de 21 años:
  • Niacina
  • Vitamina A
  • Complejo de Vitamina B Nº 3/Fólico/C/Biotina
  • Vitamina C
  • Vitamina D3 (no incluye D3 de 50,000 unidades)
  • Vitamina E
  • Carboximetilcelulosa sódica (CMC)
  • Propilenglicol
  • Fexofenadina (comprimidos)

Nota: La cobertura para miembros de 21 años o más puede considerarse con una solicitud de PA que demuestre necesidad médica.

• Los siguientes antihistamínicos de primera y segunda generación tienen un límite de edad Código I de menores de 12 años:
  • Fexofenadina (suspensión)
  • Loratadina (comprimidos masticables, comprimidos rápidos y líquidos)
  • Maleato de bromfeniramina (líquido) *
  • Maleato de clorfeniramina (líquido) *
  • Maleato de dexbromfeniramina (comprimidos masticables y líquido) * - Difenhidramina HCL (líquido) *
  • Maleato de pirilamina (líquido) *
  • Triprolidina (gotas, jarabe) *
  • Cetirizina HCL (líquido)

Nota: La cobertura para miembros de 12 años o más puede considerarse con una solicitud de PA que demuestre necesidad médica. Los productos marcados con un asterisco (*) seguirán teniendo un límite mínimo de edad de 2 años según el Código I.

• Los multivitamínicos prenatales OTC tienen una restricción de diagnóstico Código I para su uso durante el embarazo o la lactancia para miembros de entre 10 y 60 años.
• Los multivitamínicos prenatales, vitaminas de un solo ingrediente y antihistamínicos están limitados a un suministro de 90 a 100 días por surtido. El surtido inicial se aprueba para menos de 90 días de suministro, a fin de asegurar que el miembro de Medi-Cal pueda tolerar el medicamento. Los surtidos o resurtidos posteriores de los medicamentos requerirán un suministro mínimo de 90 a 100 días por cada surtido.

Terapia escalonada

Medi-Cal Rx seguirá prefiriendo el uso de medicamentos/productos que figuran en la CDL en la página de las Listas de Medicamentos por Contrato y Productos Cubiertos antes de considerar la aprobación de un medicamento/producto que requiera una solicitud de PA.

• Los proveedores deberían considerar prescribir terapias cubiertas que no requieran un PA.
• Si un medicamento o producto cubierto no es clínicamente adecuado, presente una solicitud de PA que determine la necesidad médica.
• Los proveedores deben incluir los medicamentos/productos probados y considerados, así como el motivo por el que esos medicamentos/productos no satisfacen las necesidades del miembro al presentar las solicitudes de PA. Consulte Recordatorio: Cómo establecer el alerta de necesidad médica.

La continuación del tratamiento, entendida como el uso previo o actual del medicamento o producto por parte del afiliado, no es suficiente para justificar su aprobación. Este cambio afecta a todos los miembros, independientemente de su elegibilidad, edad e inscripción en programas de especialidad.

Enlaces importantes

• Sitio web de Medi-Cal Rx: coloque este sitio web dentro de sus favoritos e inscríbase en el servicio de suscripción de Medi-Cal Rx (MCRxSS) para recibir información importante directamente de DHCS.
• Portal del proveedor de Medi-Cal Rx: inscríbase para tener acceso a la búsqueda de elegibilidad de beneficiarios, autorización previa, envío de reclamaciones por Internet, etc.
• Solicitudes de autorización previa y apelaciones de Medi-Cal Rx: Gold Coast Health Plan (GCHP) preparó esta hoja informativa sobre cómo enviar a Medi-Cal Rx solicitudes de autorización previa y apelaciones.
• Lista de medicamentos contratados de Medi-Cal Rx (CDL): coloque este sitio web dentro de sus favoritos para tener la lista de medicamentos contratados (CDL) más actualizada de Medi-Cal Rx. También incluye otras listas de medicamentos contratados, como dispositivos de control de presión arterial y sistemas de control continuo de glucosa.
• Herramienta de búsqueda de medicamentos (DLT) de Medi-Cal Rx: funcionalidad mejorada para buscar por marca o nombre de medicamento genérico o NDC, e identificar información sobre requisitos de autorización previa o restricciones del Código I.

Recursos adicionales de Medi-Cal Rx

• Boletines y noticias de Medi-Cal Rx
• Portal de proveedores de Medi-Cal Rx
• Formularios e información de Medi-Cal Rx
• Educación y Programas de Medi-Cal Rx Comunitarios (incluyendo actualizaciones sobre restablecimiento)

Noticias sobre Medi-Cal Rx

Boletines sobre farmacia, artículos informativos de revisión de uso de medicamentos y comunicaciones de la FDA