Servicios de farmacia para proveedores

Total Care Advantage (HMO D-SNP) - Nuevo plan Medicare Advantage

A partir del 1 de enero de 2026, GCHP presenta un nuevo Plan de Necesidades Especiales Medicare Advantage para los miembros que tienen tanto Medicare como MEDI-CAL (miembros de Medi-Medi).

Beneficio de Farmacia de Ventaja Total de Atención (TCA) (Parte D):

El beneficio de la Parte D es administrado por Prime Therapeutics. Para los formularios de Determinación de Cobertura (CD) y los criterios de Autorización Previa (PA), consulte los recursos de Determinación de Cobertura de Total Care Advantage Prime Therapeutics.

Presentación de solicitudes de Determinación de Cobertura (CD) o Autorización Previa (PA):

Al enviar solicitudes a través de CoverMyMeds.com, asegúrese de seleccionar el plan de salud correcto y utilice los formularios correspondientes que se muestran a continuación.

Parte B Medicamentos/Productos gestionados por Prime Therapeutics bajo Pharmacy Benefit

Envía las recetas de los siguientes medicamentos/productos a una farmacia contratada, como harías con otras recetas ambulatorias. Las solicitudes de Determinación de Cobertura (CD) y Autorización Previa (PA) deben presentarse a Prime Therapeutics para lo siguiente:

• Suministros para pruebas de diabetes incluyendo monitores continuos de glucosa (CGM)
• Soluciones de nebulizadores para uso doméstico (por ejemplo, albuterol, budesonida)
• Medicamentos orales contra las náuseas relacionados con el cáncer
• Trasplantes / fármacos inmunosupresores

Medi-Cal

El Departamento de Servicios de Atención Médica del estado (DHCS, por sus siglas en inglés) excluyó todos los beneficios de medicamentos recetados de los Planes de Atención Administrada bajo un programa llamado MEDI-CAL Rx. Todas las reclamaciones de farmacia deben enviarse directamente al estado a través de su administrador de beneficios de farmacia (PBM), Prime Therapeutics, Inc.

Para obtener ayuda con una reclamación de farmacia o autorización previa, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx llamando al 1.800.977.2273 o envíe un email o hable por chat aquí. Los agentes están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, los 365 días del año.

Para enviar a Medi-Cal Rx una autorización previa o una apelación a una reclamación de farmacia, envíe un fax al 1.800.869.4325.

Si en la farmacia solicitan un BIN, PCN e información de grupo para facturar sus reclamaciones de farmacia, se procesarán bajo lo siguiente: BIN 022659, PCN 6334225, grupo MEDICALRX.

También puede visitar la página Comunicaciones de Medi-Cal Rx para conocer sobre cualquier boletín y noticia futuros.

Requisito de inscripción de proveedores de Medi-Cal Rx

Para que las reclamaciones de farmacia se puedan procesar y pagar, el profesional que receta (por ejemplo, médicos, enfermeros, etc.) en la reclamación debe estar inscrito en Medi-Cal con su identificador de proveedor nacional (NPI) Tipo 1. Este requisito también es para los farmacéuticos que inician recetas dentro de su ámbito de práctica profesional autorizado. La afiliación a un plan de atención administrada (MCP) y/o la inscripción como proveedor en el programa federal Medicare no es suficiente para cumplir con los requisitos para la inscripción en Medi-Cal.

El DHCS implementará próximamente un enfoque gradual para la aplicación total de este requisito, y se publicará información más específica cuando esté disponible. El enfoque gradual tiene como objetivo facilitar una transición fluida, mitigar posibles impactos para los miembros y garantizar que los profesionales que recetan tengan tiempo suficiente para presentar las solicitudes de inscripción como proveedores de Medi-Cal y para que el DHCS pueda procesarlas.

Como profesional que receta, confirme su inscripción como proveedor de Medi-Cal de pago por servicio (FFS, por sus siglas en inglés) usando la lista de proveedores de FFS inscritos en el Portal de Datos Abiertos de la Agencia de Salud y Servicios Sociales de California.

Para más información, consulte la pestaña de Requisitos de Inscripción de Proveedores en Educación y Divulgación y Preguntas Frecuentes de Medi-Cal Rx.

Requisito de código de diagnóstico ICD-10-CM para las reclamaciones de farmacia de Medi-Cal Rx

A partir del otoño de 2026, se exigirán los códigos de diagnóstico ICD-10-CM para TODAS las reclamaciones de farmacia, que incluyen las reclamaciones de reposición. Para más información, consulte Recordatorio: incluir los códigos de diagnóstico ICD-10-CM en las reclamaciones de farmacia.

Enlaces importantes

• Sitio web de Medi-Cal Rx: coloque este sitio web dentro de sus favoritos e inscríbase en el servicio de suscripción de Medi-Cal Rx (MCRxSS) para recibir información importante directamente de DHCS.
• Portal del proveedor de Medi-Cal Rx: inscríbase para tener acceso a la búsqueda de elegibilidad de beneficiarios, autorización previa, envío de reclamaciones por Internet, etc.
• Solicitudes de autorización previa y apelaciones de Medi-Cal Rx: Gold Coast Health Plan (GCHP) preparó esta hoja informativa sobre cómo enviar a Medi-Cal Rx solicitudes de autorización previa y apelaciones.
• Lista de medicamentos contratados de Medi-Cal Rx (CDL): coloque este sitio web dentro de sus favoritos para tener la lista de medicamentos contratados (CDL) más actualizada de Medi-Cal Rx. También incluye otras listas de medicamentos contratados, como dispositivos de control de presión arterial y sistemas de control continuo de glucosa.
• Herramienta de búsqueda de medicamentos (DLT) de Medi-Cal Rx: funcionalidad mejorada para buscar por marca o nombre de medicamento genérico o NDC, e identificar información sobre requisitos de autorización previa o restricciones del Código I.

Recursos adicionales de Medi-Cal Rx

• Boletines y noticias de Medi-Cal Rx
• Portal de proveedores de Medi-Cal Rx
• Formularios e información de Medi-Cal Rx
• Educación y Programas de Medi-Cal Rx Comunitarios (incluyendo actualizaciones sobre restablecimiento)

Noticias sobre Medi-Cal Rx

Boletines sobre farmacia, artículos informativos de revisión de uso de medicamentos y comunicaciones de la FDA