Como miembro de Gold Coast Health Plan Total Care Advantage (HMO D-SNP), nos encanta ofrecerle beneficios y servicios integrales de farmacia a través de nuestro administrador de beneficios de farmacia, Prime Therapeutics. Usted paga un copago de $0 por todos los medicamentos cubiertos, incluidos los de marca y los genéricos, los suministros para pruebas de diabetes y los monitores continuos de glucosa.
Creamos una lista de medicamentos (también llamada "formulario") que incluye los medicamentos con receta que cubre nuestro plan. Es posible que algunos de sus medicamentos necesiten aprobación antes de que pueda obtenerlos (lo que se conoce como "autorización previa").
Como usted es elegible para Medi-Cal, recibe automáticamente "Ayuda Adicional" de Medicare para pagar el costo de sus medicamentos. No necesita solicitar la Ayuda Adicional.
Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de farmacia, si su medicamento está cubierto en nuestra lista de medicamentos, para comprobar el estado de una autorización previa, por favor contacte con Prime Member Services 24 horas al día, los siete días de la semana, a partir del 1.855.681.7966 (TTY: 711).
Para buscar una farmacia a la que pueda ir cerca de su zona, visite esta página.
Ver el directorio de farmacias (inglés y español)
Formularios de solicitud de determinación y redeterminación de cobertura de la Parte D de Medicare
Como nuevo miembro de Total Care Advantage, podría estar tomando medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos (formulario) o que tengan algunas restricciones. Si su proveedor de atención médica o su farmacéutico le dice que no cubriremos un medicamento con receta, o si le cobra más de lo que usted cree que debería ser su copago, hable con su médico para saber si puede cambiar a un medicamento que cubramos o si puede obtener una excepción.
Para solicitar una autorización previa o una excepción al formulario, o para apelar el rechazo de un medicamento, visite esta página, donde encontrará todos los formularios e instrucciones necesarios. También puede ver y descargar los formularios que aparecen a continuación y enviarlos por fax a Prime Therapeutics al 855.212.8110.
- Formulario de excepción al formulario (para solicitar la cobertura de un medicamento que no está en la lista de medicamentos)
- Formularios de autorización previa (para medicamentos de la lista que necesitan información adicional para su aprobación)
- Formularios de excepción a los límites de cantidad (para solicitar una cantidad mayor de un medicamento que la permitida)
- Formulario de solicitud de redeterminación (para pedirnos que revisemos la denegación de un medicamento)
Reembolso de medicamentos con receta para miembros
Si paga el costo total de una receta, Total Care Advantage le reembolsará en ciertas circunstancias; por ejemplo, cuando:
- Deba surtir una receta en una situación de emergencia en una farmacia fuera de la red
- Necesite un medicamento especializado que no esté disponible en una farmacia de la red
- Necesite un medicamento que solo esté disponible, por ley, en farmacias específicas
Las solicitudes de reembolso de medicamentos y artículos cubiertos por Total Care Advantage deben enviarse en un plazo de un año (365 días) a partir de la fecha en que pagó el medicamento con receta.
Para solicitar el reembolso de un medicamento con receta, envíenos una copia de su factura y un comprobante de pago, como un recibo de la farmacia o una copia del cheque que emitió.
Envíe su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a:
Total Care Advantage
P.O. Box 20970
Lehigh Valley, PA 18002-0970
O envíe un fax al 855.212.8110
Información sobre los derechos y responsabilidades de los afiliados y los patrocinadores de la Parte D al cancelar la inscripción
Su derecho a abandonar nuestro plan
Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si no lo desea.
- Tiene derecho a recibir la mayoría de los servicios de atención médica a través de Medicare Original u otro plan Medicare Advantage (MA).
- Puede recibir sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare de un plan de medicamentos recetados o de otro plan MA.
- Consulte el capítulo 10 del Manual para miembros para obtener más información sobre cuándo puede inscribirse en un nuevo plan de MA o en un plan de beneficios de medicamentos con receta, y sobre cómo obtendrá sus beneficios de Medi-Cal si deja nuestro plan.
Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedidos por correo de la red de nuestro plan. Generalmente, los medicamentos disponibles para pedidos por correo son medicamentos que toma o usa regularmente para una afección médica crónica o prolongada.
El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite solicitar al menos un suministro de 30 días del medicamento, con un máximo de 100 días. Un suministro de 100 días tiene el mismo copago que un suministro de un mes.
Los servicios de farmacia por correo están disponibles a través de nuestra red, incluidas las farmacias por correo de Express Scripts, Amazon Pharmacy, PPS/Kroger y Walgreens. Puede encontrar la lista completa de farmacias contratadas con servicio de envío por correo en nuestro Directorio de Farmacias.
Para obtener información sobre cómo surtir sus recetas por correo, puede llamar a Servicios para miembros al 1.855.681.7966 (TTY: 711).
Como miembro de TCA, los medicamentos inyectables o de infusión que reciba en el consultorio de su médico, en una clínica o en un hospital como paciente ambulatorio estarán cubiertos por su beneficio de la Parte B de Medicare. Algunos medicamentos de la Parte B necesitarán la aprobación de TCA antes de que pueda recibirlos de su médico, lo que se conoce como solicitud de "autorización previa".
TCA revisa las solicitudes de autorización previa que envía su médico y decide qué medicamentos se cubrirán, y en qué cantidad, para garantizar que usted reciba la atención adecuada. Puede encontrar la lista de medicamentos de la Parte B de Medicare de TCA que necesitan aprobación aquí. Puede encontrar actualizaciones y cambios en la Lista de medicamentos de la Parte B de Medicare aquí. Total Care Advantage actualiza esta información cuatro veces al año.
Si tiene alguna pregunta o desea una copia de la lista de medicamentos de la Parte B y de lo que TCA necesita para cubrir los medicamentos a través de este beneficio, llame a Servicios para miembros al 1.888.301.1228, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (excepto los días feriados). Si usa TTY, llame al 711.
El Plan de Salud de Gold Coast Total Care Advantage (HMO D-SNP) cubre los medicamentos en dos categorías:
- Medicamentos de la Parte B de Medicare
- Medicamentos de la Parte D de Medicare
Para saber más sobre la Parte B vs. Medicamentos de la Parte D, consulte su Evidencia de Cobertura / Manual para miembros.
Total Care Advantage tiene un programa para ayudar a los miembros con necesidades de salud complejas. En tales casos, puede ser elegible para obtener servicios, sin costo para usted, a través de un programa de administración de terapia con medicamentos (MTM). Este programa es voluntario y gratuito. Este programa les ayuda a usted y a su proveedor a asegurarse de que sus medicamentos sean eficaces para mejorar su salud. Si es elegible para el programa, un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión completa de todos sus medicamentos y hablará con usted sobre:
- La manera de obtener el mayor beneficio de los medicamentos que toma
- Cualquier inquietud que tenga, como costos de medicamentos y reacciones a medicamentos
- La mejor forma de tomar sus medicamentos
- Cualquier pregunta o problema que tenga sobre sus medicamentos recetados y de venta libre
Los servicios del programa MTM de Medicare pueden tener criterios de elegibilidad limitados. Están disponibles en las siguientes condiciones:
- Tomar al menos ocho medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare.
- Tener costos previstos de medicamentos de la Parte D de Medicare superiores a $1,340 por año.
- Tener un diagnóstico de tres o más de las siguientes afecciones médicas:
- Alzheimer
- Enfermedad ósea-artritis (incluidas osteoporosis, artrosis y artritis reumatoide)
- Insuficiencia cardíaca congestiva crónica (ICC)
- Diabetes
- Dislipidemia
- Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
- Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida)
- Hipertensión
- Afecciones de salud mental (incluidos depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y afecciones de salud mental crónicas/incapacitantes)
- Enfermedad respiratoria [incluidas asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y trastornos pulmonares crónicos]
También puede ser elegible para el programa si está en un programa de administración de medicamentos que le permite administrar mejor y usar de manera segura medicamentos como opioides y benzodiacepinas.
Para obtener más información, visite MyPrime o llame al 1.855.681.7966 (TTY: 711).
Total Care Advantage tiene una lista de medicamentos (formulario) que enumera los medicamentos que cubrimos y cualquier restricción que se aplique y exija autorización previa para que pueda obtener su medicamento en la farmacia.
Lista de medicamentos/formulario (inglés y español)
Haga clic aquí para buscar en el formulario.
Suministros preferidos para pruebas de diabetes y monitores continuos de glucosa
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Suministros preferidos para pruebas de diabetes Fabricantes: Abbott y Ascensia |
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Sistemas de monitoreo de glucosa (medidor, tiras reactivas, lancetas) |
Freestyle Lite Freestyle Freedom Lite Freestyle Precision Neo Freestyle Optium Neo Precision Xtra Contour Next EZ Contour Next GEN Contour Next ONE |
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Monitores continuos de glucosa (sensores, receptor, transmisor) |
Dexcom G6 Dexcom G7 Freestyle Libre 2 PLUS Freestyle Libre 3 PLUS |
RECUERDE: Los suministros preferidos para pruebas de diabetes están cubiertos sin autorización previa. Si necesita un suministro para pruebas de diabetes no preferidos, deberá presentar una autorización previa. La autorización previa puede solicitarse llamando a Prime Therapeutics Member Services en el 1.855.681.7966 (TTY: 711). TODOS los monitores continuos de glucosa requieren autorización previa para estar cubiertos.
Proceso de surtido de transición para nuevos miembros
Si toma un medicamento que no está cubierto por nuestro plan, es posible que sea elegible para recibir un surtido de transición por única vez. Este suministro temporal ayuda a garantizar que no deje de tomar su medicamento mientras trabaja con su médico para encontrar una alternativa cubierta o solicitar una excepción.
Es elegible para recibir un surtido de transición durante sus primeros tres meses en nuestro plan. Por lo general, se limita a un suministro de 30 días por receta; pueden aplicarse algunas excepciones.
Consulte nuestra Política de transición de medicamentos para obtener más información sobre los surtidos de transición.
El Portal para miembros MyPrime le brinda información en tiempo real sobre su cobertura de medicamentos y otra información importante para ayudarlo a obtener sus medicamentos.