Como miembro de Gold Coast Health Plan Total Care Advantage (HMO D-SNP), nos encanta ofrecerle beneficios y servicios integrales de farmacia a través de nuestro administrador de beneficios de farmacia, Prime Therapeutics. You pay $0 copay for all covered drugs, including both brand and generic drugs, diabetic testing supplies and continuous glucose monitors.
We created a drug list (also called a "formulary") that includes prescription drugs covered by our plan. Some of your drugs might need to be approved before you can get them (called a "prior authorization").
Because you are eligible for Medi-Cal, you automatically receive "Extra Help" from Medicare to pay for your drug costs. You do not need to apply for Extra Help.
Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de farmacia, si su medicamento está cubierto en nuestra lista de medicamentos, para comprobar el estado de una autorización previa, por favor contacte con Prime Member Services 24 horas al día, los siete días de la semana, a partir del 1.855.681.7966 (TTY: 711).
Para buscar una farmacia a la que pueda ir cerca de su zona, visite esta página.
Ver el directorio de farmacias (inglés y español)
Medicare Part D coverage determination and redetermination request forms
Como nuevo miembro de Total Care Advantage, podría estar tomando medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos (formulario) o que tengan algunas restricciones. If your health care provider or pharmacist tells you that we will not cover a prescription drug or if they charge you more than you think your copay should be, talk to your doctor about whether you can switch to a medicine we cover or if you can get an exception.
To ask for a prior authorization, a formulary exception or to appeal a denial of your medication, please visit this page for all the necessary forms and instructions. You can also view and download the forms below and submit to Prime Therapeutics by faxing to 855.212.8110.
- Formulary Exception Form (Asking to cover a drug not on the drug list)
- Prior Authorization Forms (For drugs on the drug list that need additional information for approval)
- Quantity Limits Exception Forms (Asking for more of a drug than allowed)
- Redetermination Request Form (Asking us to review a denied drug)
Member prescription reimbursement
Si paga el costo total de una receta, Total Care Advantage le reembolsará en ciertas circunstancias; por ejemplo, cuando:
- Deba surtir una receta en una situación de emergencia en una farmacia fuera de la red
- Necesite un medicamento especializado que no esté disponible en una farmacia de la red
- Necesite un medicamento que solo esté disponible, por ley, en farmacias específicas
Prescription reimbursement requests for Total Care Advantage covered drugs and items should be submitted within one year (365 days) of the date you paid for the prescription.
To request a prescription reimbursement, send us a copy of your bill and proof of payment, such as a receipt from the pharmacy or a copy of the check you wrote.
Envíe su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a:
Total Care Advantage
P.O. Box 20970
Lehigh Valley, PA 18002-0970
O envíe un fax al 855.212.8110
Información sobre los derechos y responsabilidades de los afiliados y los patrocinadores de la Parte D al cancelar la inscripción
Su derecho a abandonar nuestro plan
Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si no lo desea.
- Tiene derecho a recibir la mayoría de los servicios de atención médica a través de Medicare Original u otro plan Medicare Advantage (MA).
- Puede recibir sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare de un plan de medicamentos recetados o de otro plan MA.
- Refer to Chapter 10 of the Member Handbook for more information about when you can join a new MA or prescription drug benefit plan and for information about how you will get your Medi-Cal benefits if you leave our plan.
Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedidos por correo de la red de nuestro plan. Generalmente, los medicamentos disponibles para pedidos por correo son medicamentos que toma o usa regularmente para una afección médica crónica o prolongada.
El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite solicitar al menos un suministro de 30 días del medicamento, con un máximo de 100 días. Un suministro de 100 días tiene el mismo copago que un suministro de un mes.
Mail-order pharmacy services are available through our network, including Express Scripts, Amazon Pharmacy, PPS/Kroger, and Walgreens mail-order pharmacies. Puede encontrar la lista completa de farmacias contratadas con servicio de envío por correo en nuestro Directorio de Farmacias.
Para obtener información sobre cómo surtir sus recetas por correo, puede llamar a Servicios para miembros al 1.855.681.7966 (TTY: 711).
As a TCA member, your injectable or infused medicines you get at your doctor's office, clinic or outpatient hospital will be covered through your Medicare Part B benefit. Some of the Part B drugs will need an approval by TCA before you can get them from your doctor, known as a "prior authorization" request.
TCA reviews Prior Authorization requests submitted by your doctor and decides which medicines, and how much, will be covered to make sure you get the right care. You can find the list of TCA Medicare Part B medications that need approval here. Puede encontrar actualizaciones y cambios en la Lista de medicamentos de la Parte B de Medicare aquí. Total Care Advantage actualiza esta información cuatro veces al año.
If you have any questions or want a copy of the Part B Drug list and what TCA needs to cover the medicines through this benefit, please call Member Services at 1.888.301.1228, Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m. (except holidays). Si usa TTY, llame al 711.
El Plan de Salud de Gold Coast Total Care Advantage (HMO D-SNP) cubre los medicamentos en dos categorías:
- Medicamentos de la Parte B de Medicare
- Medicamentos de la Parte D de Medicare
Para conocer más sobre los medicamentos de la Parte B vs. la Parte D, consulte el siguiente enlace (inglés y español).
Total Care Advantage tiene un programa para ayudar a los miembros con necesidades de salud complejas. En tales casos, puede ser elegible para obtener servicios, sin costo para usted, a través de un programa de administración de terapia con medicamentos (MTM). Este programa es voluntario y gratuito. Este programa les ayuda a usted y a su proveedor a asegurarse de que sus medicamentos sean eficaces para mejorar su salud. Si es elegible para el programa, un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión completa de todos sus medicamentos y hablará con usted sobre:
- La manera de obtener el mayor beneficio de los medicamentos que toma
- Cualquier inquietud que tenga, como costos de medicamentos y reacciones a medicamentos
- La mejor forma de tomar sus medicamentos
- Cualquier pregunta o problema que tenga sobre sus medicamentos recetados y de venta libre
Los servicios del programa MTM de Medicare pueden tener criterios de elegibilidad limitados. Están disponibles en las siguientes condiciones:
- Tomar al menos ocho medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare.
- Tener costos previstos de medicamentos de la Parte D de Medicare superiores a $1,340 por año.
- Tener un diagnóstico de tres o más de las siguientes afecciones médicas:
- Alzheimer
- Enfermedad ósea-artritis (incluidas osteoporosis, artrosis y artritis reumatoide)
- Insuficiencia cardíaca congestiva crónica (ICC)
- Diabetes
- Dislipidemia
- Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
- Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida)
- Hipertensión
- Afecciones de salud mental (incluidos depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y afecciones de salud mental crónicas/incapacitantes)
- Enfermedad respiratoria [incluidas asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y trastornos pulmonares crónicos]
También puede ser elegible para el programa si está en un programa de administración de medicamentos que le permite administrar mejor y usar de manera segura medicamentos como opioides y benzodiacepinas.
For more information, visit MyPrime or call 1.855.681.7966 (TTY: 711).
Total Care Advantage tiene una lista de medicamentos (formulario) que enumera los medicamentos que cubrimos y cualquier restricción que se aplique y exija autorización previa para que pueda obtener su medicamento en la farmacia.
Drug List/Formulary (English and Spanish)
Click here for a searchable formulary.
Preferred Diabetes Testing Supplies & Continuous Glucose Monitors
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Suministros preferidos para pruebas de diabetes Fabricantes: Abbott y Ascensia |
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Sistemas de monitoreo de glucosa (medidor, tiras reactivas, lancetas) |
Freestyle Lite Freestyle Freedom Lite Freestyle Precision Neo Freestyle Optium Neo Precision Xtra Contour Next EZ Contour Next GEN Contour Next ONE |
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Monitores continuos de glucosa (sensores, receptor, transmisor) |
Dexcom G6 Dexcom G7 Freestyle Libre 2 PLUS Freestyle Libre 3 PLUS |
RECUERDE: Los suministros preferidos para pruebas de diabetes están cubiertos sin autorización previa. Si necesita un suministro para pruebas de diabetes no preferidos, deberá presentar una autorización previa. La autorización previa puede solicitarse llamando a Prime Therapeutics Member Services en el 1.855.681.7966 (TTY: 711). TODOS los monitores continuos de glucosa requieren autorización previa para estar cubiertos.
Transition Fill Process for New Members
If you take a medication that is not covered by our plan, you may be eligible to get a one-time transition fill. This temporary supply of medication helps make sure you do not miss your mediation while you work with your doctor to find a covered alternative or request an exception.
You are eligible to receive a transition fill during your first three months with our plan. It is generally limited to a 30-day supply per prescription; some exceptions may apply.
Please refer to our Medication Transition Policy for more information about transition fills.
El Portal para miembros MyPrime le brinda información en tiempo real sobre su cobertura de medicamentos y otra información importante para ayudarlo a obtener sus medicamentos.