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La resolución pone fin a una disputa de 7 años

CAMARILLO, Calif., 18 de agosto de 2022 - Gold Coast Health Plan (GCHP) llegó a un acuerdo mediado con los reguladores federales en una disputa que llevaba 7 años con respecto a los desembolsos de fondos de Medicaid a los proveedores de la red para el beneficio de la población adulta en expansión que eran recientemente elegible en ese momento como resultado de la implementación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. En virtud del acuerdo de resolución mediada, GCHP acordó pagar $17.2 millones (alrededor del 24% del acuerdo total) y celebrar un acuerdo de integridad corporativa (CIA) con los reguladores federales.

El acuerdo refleja una resolución de compromiso de un desacuerdo de varios años entre GCHP y el Departamento de Justicia de los EE. UU. (DOJ) y la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) sobre la cantidad adecuada de desembolsos para sus proveedores bajo el programa de ampliación para adultos.

"Aunque Gold Coast Health Plan cree que sus desembolsos a los proveedores bajo este programa fueron legales y adecuados, aceptamos participar en una mediación con los reguladores para llegar a un acuerdo y evitar un proceso largo y costoso", dijo Nick Liguori, director ejecutivo de GCHP. "El acuerdo refleja un compromiso que finalmente resolverá esta disputa por completo".

Tras la ampliación sustancial de la elegibilidad de Medicaid en 2014, los proveedores de la red de GCHP enfrentaron un aumento considerable de residentes que anteriormente no tenían seguro y que se habían inscrito en el programa Medicaid de California, conocido como Medi-Cal. GCHP buscó apoyar a sus proveedores mediante el desarrollo inmediato del programa de ampliación para adultos, que ofreció financiamiento a los proveedores con el objetivo de mejorar los resultados de los pacientes a través de ofertas de servicios mejorados que aún no se requerían en los contratos existentes.

"La intención del liderazgo de Gold Coast Health Plan en ese momento era desembolsar los fondos del programa de ampliación para adultos de manera legal y equitativa", dijo Liguori. "Sin una guía regulatoria establecida, Gold Coast Health Plan diseñó su programa a través de un proceso público transparente y deliberativo".

El programa incluía criterios específicos que debían cumplir los proveedores que buscaban financiamiento para garantizar que las solicitudes de financiamiento fueran consistentes con el mandato de cubrir los costos adicionales para los proveedores resultantes de la atención de la nueva población adulta en expansión.

Como parte del acuerdo, GCHP también firmó un acuerdo con la OIG. El CIA es un acuerdo vinculante de cinco años que delinea las mejores prácticas en la implementación de programas de cumplimiento para garantizar que los planes cumplan con los requisitos estatales y federales del programa Medicaid.

"El cumplimiento normativo es la piedra angular de nuestra participación en el programa Medi-Cal", dijo Robert Franco, director de cumplimiento de GCHP. "Tenemos un sólido programa de cumplimiento y los niveles adicionales de supervisión exigidos por el acuerdo de integridad corporativa fortalecerán aún más el plan de salud a medida que continuamos ajustándonos al entorno regulatorio en constante evolución".

Los acuerdos llegan en un momento de gran transformación en el programa Medi-Cal que ampliará los beneficios y servicios que están disponibles para los miembros más vulnerables.

El director ejecutivo recientemente designado de GCHP agregó: "Con un nuevo equipo de liderazgo, estamos reafirmando nuestro compromiso con nuestra misión y con un programa de Medi-Cal de alto rendimiento en el condado de Ventura. Estamos preparados para marcar el comienzo de una nueva era de salud mejorada, mayor acceso a la atención médica de calidad y una experiencia superior para los miembros y las comunidades a las que servimos".

Sobre Gold Coast Health Plan
Gold Coast Health Plan se enorgullece en brindar servicio a casi 240,000 beneficiarios de Medi-Cal en el Condado de Ventura, a través de los servicios y profesionales de su red, que incluyen médicos de atención primaria, especialistas, proveedores de salud del comportamiento, hospitales y farmacias. Desde su fundación en 2011, Gold Coast Health Plan mantiene su compromiso con la prestación de una excelente atención y con la optimización de la salud de sus miembros, entre los que se incluyen 1 de cada 5 residentes del condado, 1 de cada 8 adultos mayores y 1 de cada 2 niños hasta los 5 años. Para obtener más información, ingrese a www.goldcoasthealthplan.org.