Los medicamentos administrados por médicos (PAD, por sus siglas en inglés) a través del beneficio de medicamentos de Gold Coast Health Plan incluyen todos los medicamentos inyectables proporcionados o administrados a un miembro que un proveedor factura en una reclamación médica mediante un Código de Procedimiento (es decir, Código J). Estos proveedores incluyen, entre otros, consultorios médicos, clínicas y hospitales.
Ciertos medicamentos para la EAP requieren autorización previa (PA) para garantizar la necesidad médica antes de recibir la terapia farmacológica. Cualquier solicitud de un medicamento para la EAP a través del Código de Procedimiento (es decir, el Código J) que requiera un PA, administrado en el consultorio de un proveedor o en un centro de infusión / hospital, debe presentarse como una solicitud de autorización de tratamiento.
Completar un Formulario de Solicitud de Tratamiento de Autorización Previa ayudará a acelerar el procesamiento de reclamos. Si no obtiene la aprobación, sus reclamaciones pueden retrasarse o denegarse hasta que recibamos la información necesaria para establecer la necesidad médica.
Para obtener una lista de los PAD que requieren una autorización previa, utilice la lista de PAD de GCHP, que se puede encontrar en la Lista de servicios que requieren autorización previa. GCHP, con la dirección del DHCS y el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T), actualiza la lista de PAD trimestralmente. Esto permite a los proveedores consultar los códigos específicos de medicamentos administrados por un médico que requieren un PA. Para conocer las pautas clínicas para la aprobación de los medicamentos en la lista de PAD, consulte a continuación.
Lista de guías clínicas de PAD
Gold Coast Health Plan (GCHP) utiliza las Guías de Atención de MCG cuando están disponibles, para determinar la necesidad médica de los medicamentos en la Lista de PAD. Cuando las Directrices de Atención de MCG no proporcionan criterios de cobertura aplicables, GCHP desarrolla criterios internos basados en directrices basadas en evidencia reconocidas a nivel nacional junto con el juicio clínico de profesionales sanitarios calificados que incluyen, entre otros:
- National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ®
- American Diabetes Association (ADA) ®
- American Heart Association (AHA) ®
- American Academy of Family Physicians (AAFP) ®
- American Geriatrics Society (AGS) ®
- United States Preventative Services Task Force (USPSTF) ®
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ®
(GCHP) comparte las directrices de atención de MCG con miembros y proveedores para entender la necesidad médica de las solicitudes de servicios de salud. Las directrices de atención de MCG son la propiedad intelectual protegida de MCG. GCHP no puede distribuirlos sin el permiso de MCG. MCG ha proporcionado una herramienta que permite a los miembros de GCHP y a los futuros miembros consultar las directrices de atención relevantes de MCG; Sin embargo, no podrás imprimirlos.
Instrucciones de acceso
Paso 1: haga clic aquí para acceder a las directrices de cuidado de MCG, leer el aviso legal y aceptar los términos y condiciones.
Paso 2: Completa el formulario de Información del Usuario.
Paso 3: Completa el proceso de verificación para continuar.
Paso 4: Haz clic en el icono de la flecha para ampliar la lista de directrices en el grupo de contenido.
Paso 5: Haz clic en la guía que deseas ver.
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Nombre genérico |
Nombre de la marca |
HCPCS |
Directriz |
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General fuera de etiqueta |
N/D |
N/D |
Gold Coast Health Plan (GCHP) |
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abatacept |
Orencia |
J0129 |
MCG ACG: A-0453 |
|
abobotulinumtoxinA |
Dysport |
J0586 |
|
|
ado-trastuzumab |
Kadcyla |
J9354 |
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|
aflibercept hd |
Eylea HD |
J0177 |
MCG ACG: A-0680 |
|
alemtuzumab |
Lemtrada |
J0202 |
MCG ACG: A-0577 |
|
anifrolumab |
Saphnelo |
J0491 |
|
|
trióxido de arsénico |
Trisenox |
J9017 |
|
|
basiliximab |
Simulect |
J0480 |
|
|
belatacept |
Nulojix |
J0485 |
MCG ACG: A-0678 |
|
belimumab |
Benlysta |
J0490 |
MCG ACG: A-0666 |
|
bezlotoxumab |
Zinplava |
J0565 |
|
|
brentuximab vedotin |
Adcetris |
J9042 |
|
|
burosumab |
Crysvita |
J0584 |
|
|
canakinumab |
Ilaris |
J0638 |
MCG ACG: A-1016 |
|
carfizomib |
Kyprolis |
J9047 |
|
|
certolizumab pegol |
Cimzia |
J0717 |
MCG ACG: A-0576 |
|
colagenasa de Clostridium histolyticum |
Xiaflex |
J0775 |
MCG ACG: A-0639 |
|
daxibotulinumtoxina-lanm |
Daxxify |
J0589 |
|
|
denileucina diftitox |
Lymphir |
J9160 |
|
|
Implante intravítreo de dexametasona |
Ozurdex |
J7312 |
|
|
Inserto oftálmico de dexametasona |
Dextenza |
J1096 |
|
|
eculizumab |
Soliris |
J1299 |
MCG ACG: A-0676 |
|
eculizumab-aagh |
Epysqli |
Q5151 |
MCG ACG: A-0676 |
|
eculizumab-aeeb |
Bkemv |
Q5152 |
MCG ACG: A-0676 |
|
enfortumab vedotin |
Padcev |
J9177 |
|
|
eptinezumab |
Vyepti |
J3032 |
MCG ACG: A-1032 |
|
Evinacumab |
Evkeeza |
J1305 |
MCG ACG: A-1036 |
|
Implante intravítreo de fluocinolona |
Iluvien |
J7313 |
|
|
Implante intravítreo de fluocinolona |
Retisert |
J7311 |
|
|
Implante intravítreo de fluocinolona |
Yutiq |
J7314 |
|
|
golimumab |
Simponi Aria |
J1602 |
MCG ACG: A-0575 |
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Durolane |
J7318 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Euflexxa |
J7323 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Gel-One |
J7326 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Gelsyn-3 |
J7328 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
GenVisc 850 |
J7320 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Hyalgan |
J7321 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Hymovis |
J7322 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Monovisc |
J7327 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Orthovisc |
J7324 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Supartz Fx |
J7321 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Synojoynt |
J7331 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Synvisc-One, Synvisc |
J7325 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Triluron |
J7332 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
TriVisc |
J7329 |
|
|
Derivado del ácido hialurónico, inyección intraarticular |
Visco-3 |
J7321 |
|
|
Inmunoglobulina |
Alyglo |
J1552 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Asceniv |
J1554 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Bivigam |
J1556 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Cutaquig |
J1551 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Cuvitru |
J1555 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Flebogamma |
J1572 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Gamastan |
J1460 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Gamma globulina |
J1460 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Gammagard |
J1569 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Gammaked |
J1561 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Gammaplex |
J1557 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Gamunex-C |
J1561 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Hizentra |
J1559 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Hyqvia |
J1575 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Octagam |
J1568 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Panzyga |
J1576 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Privigen |
J1459 |
MCG ACG: A-0310 |
|
Inmunoglobulina |
Xembify |
J1558 |
MCG ACG: A-0310 |
|
incobotulinumtoxin A |
Xeomin |
J0588 |
|
|
inebilizumab-cdon |
Uplizna |
J1823 |
|
|
infliximab |
Remicade |
J1745 |
|
|
infliximab-abda |
Renflexis |
Q5104 |
|
|
infliximab-axxq |
Avsola |
Q5121 |
|
|
infliximab-dyyb |
Inflectra |
Q5103 |
|
|
infliximab-qbtx |
Ixifi |
Q5109 |
|
|
inotuzumab ozogamicin |
Besponsa |
J9229 |
|
|
Mepolizumab |
Nucala |
J2182 |
|
|
mirikizumab-mrkz |
Omvoh |
J2267 |
|
|
mirvetuximab Ssravtansine |
Elahere |
J9063 |
|
|
natalizumab |
Tysabri |
J2323 |
MCG ACG: A-0469 |
|
Nivolumab y Relatlimab |
Opdualag |
J9298 |
|
|
Nusinersen |
Spinraza |
J2326 |
|
|
ocrelizumab |
Ocrevus |
J2350 |
MCG ACG: A-0977 |
|
onabotulinumtoxinA |
Botox |
J0585 |
|
|
ranibizumab |
Susvimo |
J2779 |
MCG ACG: A-0450 |
|
reslizumab |
Cinqair |
J2249 |
|
|
retifanlimab-dlwr |
Zynyz |
J9345 |
|
|
rimabotulinumtoxinb |
Myobloc |
J0587 |
|
|
risankizumab |
Skyrizi |
J2327 |
|
|
Rituximab |
Rituxan |
J9312 |
MCG ACG: A-0448 |
|
Rituximab - ABBS |
Truxima |
Q5115 |
MCG ACG: A-0448 |
|
rituximab – arrx |
Riabni |
Q5123 |
MCG ACG: A-0448 |
|
rituximab con hialuronidasa |
Rituxan Hycela |
J9311 |
MCG ACG: A-0448 |
|
Rituximab - PVVR |
Ruxience |
Q5119 |
MCG ACG: A-0448 |
|
romosozumab |
Evenity |
J3111 |
MCG ACG: A-1008 |
|
Spesolimab |
Spevigo |
J1747 |
|
|
tafasitamab-cxix |
Monjuvi |
J9349 |
|
|
Teprotumumab |
Tepezza |
J3241 |
|
|
Tislelizumab-JSGR |
Tevimbra |
J9329 |
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|
tocilizumab |
Actemra |
J3262 |
MCG ACG: A-0622 |
|
Triamcinolona supracoroidea |
Xipere |
J3299 |
|
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Ublituximab |
Briumvi |
J2329 |
|
|
Biológicos no clasificados |
Biológicos no clasificados |
J3590 |
|
|
medicamentos no clasificados |
Medicamentos no clasificados |
J3490 |
|
|
ustekinumab |
Stelara |
J3358 |
MCG ACG: A-0621 |