Los medicamentos administrados por médicos cubiertos por el beneficio de Gold Coast Health Plan Total Care Advantage para la Parte B de Medicare (HMO D-SNP) incluyen ciertas infusiones, inyectables u otros medicamentos especializados facturados por un proveedor en una reclamación médica utilizando un código de procedimiento (por ejemplo, código J, código C, código Q). Estos medicamentos generalmente se administran en el consultorio de un médico, una clínica, un centro de infusiones o un entorno ambulatorio hospitalario.
En cuanto a la Parte B de Medicare, algunos de estos medicamentos requieren autorización previa para administrarse. Los proveedores deben presentar una solicitud de autorización previa con documentación clínica que respalde la necesidad médica, como diagnóstico, historial de tratamiento y detalles de dosificación. Una vez enviada, GCHP revisará la solicitud y comunicará la decisión de la organización dentro del plazo requerido por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) (72 horas para solicitudes estándar y 24 horas para solicitudes aceleradas).
Es importante tener en cuenta que, según CMS, se considera que una solicitud requiere una revisión acelerada solo si se determina que el plazo estándar de 72 horas para la decisión puede poner en peligro la vida, la salud o la capacidad del miembro de recuperar su funcionalidad plena.
Para evitar demoras o denegaciones, los proveedores deben presentar una solicitud de autorización previa completa con toda la documentación clínica necesaria. Las autorizaciones previas se pueden enviar electrónicamente a través del Portal para proveedores (recomendado) o completando un Formulario de solicitud de tratamiento con autorización previa. Las reclamaciones pueden retrasarse o denegarse hasta que se reciba la información requerida para determinar la necesidad médica.
Para obtener una lista de los medicamentos de la Parte B de Medicare que requieren autorización previa, consulte la Lista de medicamentos de la Parte B de Medicare de Total Care Advantage. Esta lista se actualiza trimestralmente de acuerdo con la orientación y las pautas recibidas por CMS y el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de GCHP.