Servicios de farmacia para proveedores

Total Care Advantage (HMO D-SNP) - New Medicare Advantage Plan

Effective Jan. 1, 2026, GCHP is introducing a new Medicare Advantage Special Needs Plan for members who have both Medicare and Medi-Cal (Medi-Medi members).

Total Care Advantage (TCA) Pharmacy Benefit (Part D):

Part D drug benefit is administered by Prime Therapeutics. For Coverage Determination (CD) forms and Prior Authorization (PA) criteria, please refer to Total Care Advantage Prime Therapeutics Coverage Determination resources.

Submitting Coverage Determination (CD) or Prior Authorization (PA) Requests:

When submitting requests through CoverMyMeds.com, ensure you select the correct health plan and use the appropriate forms as shown below.

Part B Drugs/Products managed by Prime Therapeutics under Pharmacy Benefit

Send prescriptions for the following drugs/products to a contracted pharmacy as you would for other outpatient prescriptions. Coverage Determination (CD) and Prior Authorization (PA) requests should be submitted to Prime Therapeutics for the following:

• Diabetic testing supplies including continuous glucose monitors (CGMs)
• Nebulizer solutions for at home use (e.g., albuterol, budesonide)
• Oral anti-nausea drugs related to cancer
• Transplant / immunosuppressive drugs

Medi-Cal

El Departamento de Servicios de Atención Médica del estado (DHCS, por sus siglas en inglés) excluyó todos los beneficios de medicamentos recetados de los Planes de Atención Administrada bajo un programa llamado MEDI-CAL Rx. Todas las reclamaciones de farmacia deben enviarse directamente al estado a través de su administrador de beneficios de farmacia (PBM), Prime Therapeutics, Inc.

Para obtener ayuda con una reclamación de farmacia o autorización previa, comuníquese con el Centro de Servicio al Cliente de Medi-Cal Rx llamando al 1.800.977.2273 o envíe un email o hable por chat aquí. Los agentes están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, los 365 días del año.

Para enviar a Medi-Cal Rx una autorización previa o una apelación a una reclamación de farmacia, envíe un fax al 1.800.869.4325.

Si en la farmacia solicitan un BIN, PCN e información de grupo para facturar sus reclamaciones de farmacia, se procesarán bajo lo siguiente: BIN 022659, PCN 6334225, grupo MEDICALRX.

También puede visitar la página Comunicaciones de Medi-Cal Rx para conocer sobre cualquier boletín y noticia futuros.

MEDI-CAL Rx: cambios en los beneficios vigentes a partir del 1 de enero de 2026

• Las pruebas de antígeno COVID-19 sin receta requerirán una autorización previa (PA), excepto cuando las escriba un proveedor autorizado CCS para miembros < de 21 años de edad.
• GLP-1 Drugs (Wegovy, Zepbound and Saxenda) for weight loss and weight loss-related-indications are no longer eligible for coverage.
• La atención continua de ciertos medicamentos y productos que actualmente se pagan como excepciones de continuación de la atención ya no estará cubierta sin una PA aprobada que demuestre necesidad médica.
• Las pólizas de cobertura para productos de venta libre seleccionados para miembros mayores de 21 años menores de MEDI-CAL Rx se actualizarán de la siguiente manera:
  • Multivitamin combination products are no longer covered.
  • Ciertas vitaminas de un solo ingrediente y productos para el ojo seco requerirán una PA que demuestre la necesidad médica.
  • La cobertura de antihistamínicos de primera y segunda generación se limita a formulaciones genéricas.

• Las vitaminas prenatales sin receta se limitarán a su uso durante el embarazo o las condiciones de lactancia para los miembros entre 10 y 60 años de edad.

For further information, please refer to Changes to Medi-Cal Rx, Effective January 1, 2026.

Cierres de farmacias de Rite Aid

Rite Aid se declaró en bancarrota el 2023 de octubre, lo que resultó en el cierre de varias ubicaciones en todo el país. El 5 y 2025 de mayo, Rite Aid se declaró en bancarrota nuevamente y está en proceso de vender activos, incluidas recetas, a otras farmacias.

En respuesta, el Departamento de Asuntos del Consumidor de California y la Junta de Farmacias del Estado de California emitieron una declaración conjunta el 5 y 2025 de mayo. La declaración insta a los médicos que prescriben recetas a responder a las actividades de los farmacéuticos con respecto a las reposiciones de recetas y a trabajar de manera proactiva con los pacientes para encontrar farmacias alternativas. Se espera que los cierres afecten significativamente el acceso oportuno a las recetas, particularmente en las comunidades donde Rite Aid era la farmacia principal.

Para obtener detalles sobre cuándo cerrará una tienda específica de Rite Aid, comuníquese directamente con la tienda.

Algunas ubicaciones de Rite Aid planean transferir las recetas de los miembros a otras farmacias. Para evitar interrupciones en el acceso a la terapia, los proveedores de farmacia y los médicos deben alentar a los miembros a comunicarse con su farmacia de Rite Aid para determinar si necesitan transferir sus recetas o si esa farmacia transferirá sus recetas por ellos.

Las recetas en una ubicación de Rite Aid se pueden transferir a cualquier farmacia que tenga contrato con MEDI-CAL Rx. Para encontrar una farmacia participante, visite el sitio web de MEDI-CAL Rx.

Para obtener más detalles y orientación, consulte la Guía de cierre de MEDI-CAL Rx Rite Aid para proveedores.

Enlaces importantes

• Sitio web de Medi-Cal Rx: coloque este sitio web dentro de sus favoritos e inscríbase en el servicio de suscripción de Medi-Cal Rx (MCRxSS) para recibir información importante directamente de DHCS.
• Portal del proveedor de Medi-Cal Rx: inscríbase para tener acceso a la búsqueda de elegibilidad de beneficiarios, autorización previa, envío de reclamaciones por Internet, etc.
• Solicitudes de autorización previa y apelaciones de Medi-Cal Rx: Gold Coast Health Plan (GCHP) preparó esta hoja informativa sobre cómo enviar a Medi-Cal Rx solicitudes de autorización previa y apelaciones.
• Lista de medicamentos contratados de Medi-Cal Rx (CDL): coloque este sitio web dentro de sus favoritos para tener la lista de medicamentos contratados (CDL) más actualizada de Medi-Cal Rx. También incluye otras listas de medicamentos contratados, como dispositivos de control de presión arterial y sistemas de control continuo de glucosa.
• Herramienta de búsqueda de medicamentos (DLT) de Medi-Cal Rx: funcionalidad mejorada para buscar por marca o nombre de medicamento genérico o NDC, e identificar información sobre requisitos de autorización previa o restricciones del Código I.

Recursos adicionales de Medi-Cal Rx

• Boletines y noticias de Medi-Cal Rx
• Portal de proveedores de Medi-Cal Rx
• Formularios e información de Medi-Cal Rx
• Educación y Programas de Medi-Cal Rx Comunitarios (incluyendo actualizaciones sobre restablecimiento)

Noticias sobre Medi-Cal Rx

Boletines sobre farmacia, artículos informativos de revisión de uso de medicamentos y comunicaciones de la FDA