Como parte de nuestros nuevos cambios en los sistemas y servicios, el 1 y 2024 de julio, Gold Coast Health Plan (GCHP) hizo la transición a un nuevo proveedor de Intercambio Electrónico de Datos (EDI), Edifecs. El sistema EDI de Edifecs es para la presentación de reclamaciones y la entrega de los 835 Avisos de Remesas Electrónicas (ERA).
Notificaciones importantes
Con el lanzamiento del nuevo sistema EDI, los socios comerciales (proveedores, cámaras de compensación y vendedores) que envíen reclamaciones electrónicas y/o reciban el aviso de 835 remesas deberán cambiar su conexión de Conduent a Edifecs.
GCHP le solicita que comience la transición de la presentación de reclamaciones a nuestro nuevo sistema EDI lo antes posible, con el objetivo de completar la transición antes del 30 y 2024 de agosto. El 1 y 2024 de septiembre, Edifecs será la única opción disponible para presentar reclamaciones electrónicas a GCHP.
Tenga en cuenta:
- Si envía su solicitud a través de una cámara de compensación / proveedor, nos pondremos en comunicación con ellos. GCHP solicita su ayuda discutiendo esto con ellos también.
- El ID del receptor para GCHP sigue siendo el mismo: 77160.
- Los proveedores, las cámaras de compensación y los vendedores que actualmente reciben la ERA 835 deben trabajar con Edifecs para recibir la ERA 835. Los proveedores que deseen comenzar a recibir la ERA 835 deben enviar su solicitud a través de email a GCHPOnboardingRequests@edifecs.com.
- Edifecs validará el cumplimiento de las transacciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA), incluidos los conjuntos de códigos. Las reclamaciones con códigos no válidos serán rechazadas.
Conectando con Edifecs
Los socios comerciales (proveedores, cámaras de compensación y vendedores) deberán trabajar con Edifecs para establecer una conexión para enviar archivos de reclamaciones y/o recibir las 835 subastas electrónicas inversas. Abra un ticket de solicitud con Edifecs directamente enviando un correo electrónico a GCHPOnboardingRequests@edifecs.com. Incluya la siguiente información:
- Nombre del punto de contacto (POC)
- Título de POC
- Dirección POC email
- Número de teléfono POC
- Dirección postal POC
- Prueba de clave pública
- Clave pública de producción
- Proveedor / Centro de Compensación / Nombre del Proveedor / Grupo
- ID de socio comercial actual utilizado para enviar / recibir archivos de GCHP
Para obtener más información, email GCHPOnboardingRequests@edifecs.com.
Consejos adicionales para la presentación de reclamaciones
Descargue la lista de consejos sobre envío de reclamaciones
Podrá ver una disminución de las reclamaciones pendientes y de las denegaciones siguiendo estos consejos útiles cuando envíe sus reclamaciones:
- Verifique la elegibilidad de miembros al momento del servicio.
- Siga los lineamientos de facturación de Medi-Cal.
- Use el formulario de reclamación correcto. No use una fotocopia. Se requiere el formulario de reclamación original separado.
- Indique códigos de procedimiento y de diagnóstico válidos (no incluya ningún cero ni número adicional).
- Incluya los códigos de ingreso apropiados (deben estar incluidos en UB04).
- Indique el número de identificación del contribuyente (TIN).
- Indique el IPN del proveedor a cargo de la facturación, el proveedor del servicio y el médico tratante, según corresponda.
- Indique si el miembro tiene otro seguro médico (OSS).
- Envíe reclamaciones por vía electrónica a través de un proveedor de software para sistemas de facturación electrónica o entidad de procesamiento de información, que tenga la aprobación del plan. Si se cumplen los requisitos relativos al envío de reclamaciones electrónicas, se puede agilizar el procesamiento de la reclamación y prevenir las demoras. Si actualmente no está presentando reclamaciones electrónicamente y desea obtener más información sobre EDI y cómo conectarse, haga clic aquí o comuníquese con el servicio de atención al cliente de EDI por email en GCHPOnboardingRequests@edifecs.com.
- Envíe las reclamaciones impresas por correo (GCHO no puede procesar reclamaciones enviadas por fax) a:
Gold Coast Health Plan Attn: Claims
P.O. Box 9152 Oxnard, CA 93031
Si desea obtener más información o si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Servicio al cliente llamando al 1.888.301.1228.
Los proveedores y centros de procesamiento de información tienen la obligación de inscribirse como socios comerciales para enviar reclamaciones por vía electrónica. Dirija sus preguntas al servicio de atención al cliente de EDI en GCHPOnboardingRequests@edifecs.com.
Consejos útiles sobre acuses de recibo 999 y 997
- Por cada archivo que usted envíe a Xerox EDI Direct, se generará y enviará un archivo de acuse de recibo al buzón de su socio comercial. Es fundamental que consulte sus archivos de acuse de recibo para determinar si sus archivos han sido aceptados, rechazados o tienen algún error. Si su archivo de acuse de recibo contiene algún valor que no sea "A" en los renglones IK5, AK5 o AK9 y usted no entiende por completo el error o el motivo de la denegación, comuníquese con el equipo de asistencia comercial de EDI al número o email que figuran más abajo.
- Las denegaciones más comunes se relacionan con la ID del suscriptor y la ID secundaria (ID heredadas).
- El ID de suscriptor en el bucle 2010BA NM109 debe ser un ID de 9 bytes (8 números + 1 letras).
- Las ID secundarias o heredadas no deberían figurar en las secciones correspondientes al proveedor, a excepción de la identificación fiscal en la sección de facturación 2010AA.
Equipo de asistencia comercial de EDI
GCHPOnboardingRequests@edifecs.com
Gold Coast Health Plan (GCHP) acepta la transferencia electrónica de fondos (EFT). Los proveedores que se inscriban en la EFT recibirán el depósito de los pagos de Medi-Cal directamente en su cuenta de cheques o de ahorro. Actualmente, la opción de EFT está disponible para los proveedores dentro de la red del Condado de Ventura.
Descargar el formulario de transferencia electrónica de fondos
Descargue las Preguntas frecuentes para proveedores sobre problemas con el pago de reclamaciones
P: ¿Qué ocurre si las reclamaciones no se envían en tiempo y forma? (Es decir, fuera del plazo de 180 días sugerido para el envío.) ¿Se pagarán las reclamaciones a una tarifa reducida como la establecida por Medi-Cal o serán denegadas?
R: Sí, Gold Coast Health Plan (GCHP) se rige por el criterio de Medi-Cal en cuanto a reducción del pago de reclamaciones recibidas luego de pasados 180 días a partir de la fecha del servicio o del alta. Las reclamaciones enviadas con posterioridad a un plazo de 365 días a partir de la fecha del servicio o del alta serán denegadas.
P: Recibí una denegación de un código de procedimiento específico (ej.: 82106 ZS) porque se me indica que no es responsabilidad financiera de GCHP abonarlo y que debo solicitar el pago al programa pago por servicio (FFS) de Medi-Cal. ¿A dónde debería enviar la reclamación?
R: Comuníquese directamente con Medi-Cal llamando al 1.800.541.5555 o ingrese al sitio web de Medi-Cal para obtener más información. Hay algunos códigos de procedimiento específicos que no están cubiertos por GCHP pero sí lo están por Medi-Cal y son pagados por un intermediario fiscal del estado. El EOP proporcionará la información correcta del pagador.
P: ¿A quién contacto si el servicio al cliente de GCHP no está disponible para ayudarme con discrepancias de falta de pago o pago excesivo de reclamaciones?
R: Envíe un email a ProviderRelations@goldchp.org con la ID de su proveedor (si corresponde), número IPN y número TIN. Incluya un resumen breve de su problema y un representante de relaciones con los proveedores le responderá y elevará el asunto a otros departamentos (de reclamación, financiero, etc.) si fuera necesario.
P: ¿Cómo se facturan las reclamaciones de recién nacidos?
R: Los servicios prestados a un bebé deben facturarse con el número de ID de la madre en el mes de nacimiento y el mes siguiente. Luego de ese período de tiempo, el bebé debe tener su propio número de ID de suscriptor.
P: ¿A quién contacto si el Servicio al cliente no puede asistirme con mis dudas sobre cobertura o reclamaciones de beneficios específicos y no recibo ninguna respuesta en el plazo de 24 a 48 horas?
R: Envíe las preguntas por escrito vía email directamente a ProviderRelations@goldchp.org.
PARA ACCEDER A UNA LISTA MÁS COMPLETA DE PREGUNTAS FRECUENTES SOBRE CUESTIONES RELATIVAS A LAS RECLAMACIONES, CONSULTE LA SECCIÓN 10 DEL MANUAL PARA EL PROVEEDOR DE GCHP.
- Formulario de corrección de reclamaciones
- Formulario de pago excesivo
- Instrucciones de facturación de atención a largo plazo UB-04
A partir del 2020 de diciembre, Gold Coast Health Plan dejará de aceptar el formulario 25-1 para presentación de reclamaciones de atención a largo plazo de Medi-Cal. Envíe sus reclamaciones en un formulario UB-04
Las siguientes actualizaciones en la facturación de atención a largo plazo son válidas desde enero de 2024: