Como miembro de Gold Coast Health Plan Total Care Advantage (HMO D-SNP), noscomplace brindarle beneficios y servicios integrales de farmacia a través de nuestro administrador de beneficios de farmacia, Prime Therapeutics.
Creamos una lista de medicamentos (formulario) para satisfacer sus necesidades de atención médica a bajo costo. Pagamos una parte del costo de sus medicamentos cubiertos y usted también paga una parte. Su parte se llama "copago". El copago depende de: sus ingresos, si el medicamento es genérico o de patente, si es elegible para la "Ayuda adicional" con Medicare y dónde recoge su medicamento. Es posible que algunos de sus medicamentos deban ser aprobados antes de que pueda obtenerlos (lo que se denomina "autorización previa").
Los copagos de medicamentos recetados varían:
- $0, $1.60 o $5.10 para medicamentos genéricos
- $0, $4.90 o $12.65 para medicamentos de patente
Como es elegible para Medi-Cal, es elegible para recibir y recibe "Ayuda adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos. No necesita hacer nada para obtener esta "Ayuda adicional".
Total Care Advantage tiene una lista de medicamentos (formulario) que enumera los medicamentos que cubrimos y cualquier restricción que se aplique y exija autorización previa para que pueda obtener su medicamento en la farmacia.
Lista de medicamentos/formulario (inglés y español)
Haga clic aquí para obtener un formulario con función de búsqueda.
Para buscar una farmacia a la que pueda ir cerca de su zona, visite esta página.
Ver el directorio de farmacias (inglés y español)
Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de pedidos por correo de la red de nuestro plan. Generalmente, los medicamentos disponibles para pedidos por correo son medicamentos que toma o usa regularmente para una afección médica crónica o prolongada.
El servicio de pedido por correo de nuestro plan le permite solicitar al menos un suministro de 30 días del medicamento, con un máximo de 100 días. Un suministro de 100 días tiene el mismo copago que un suministro de un mes.
Para obtener información sobre cómo surtir sus recetas por correo, puede llamar a Servicios para miembros al 1.855.681.7966 (TTY: 711).
El Portal para miembros MyPrime le brinda información en tiempo real sobre su cobertura de medicamentos y otra información importante para ayudarlo a obtener sus medicamentos.
Total Care Advantage tiene un programa para ayudar a los miembros con necesidades de salud complejas. En tales casos, puede ser elegible para obtener servicios, sin costo para usted, a través de un programa de administración de terapia con medicamentos (MTM). Este programa es voluntario y gratuito. Este programa les ayuda a usted y a su proveedor a asegurarse de que sus medicamentos sean eficaces para mejorar su salud. Si es elegible para el programa, un farmacéutico u otro profesional de la salud hará una revisión completa de todos sus medicamentos y hablará con usted sobre:
- La manera de obtener el mayor beneficio de los medicamentos que toma
- Cualquier inquietud que tenga, como costos de medicamentos y reacciones a medicamentos
- La mejor forma de tomar sus medicamentos
- Cualquier pregunta o problema que tenga sobre sus medicamentos recetados y de venta libre
Los servicios del programa MTM de Medicare pueden tener criterios de elegibilidad limitados. Están disponibles en las siguientes condiciones:
- Tomar al menos ocho medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare.
- Tener costos previstos de medicamentos de la Parte D de Medicare superiores a $1,276 por año.
- Tener un diagnóstico de tres o más de las siguientes afecciones médicas:
- Alzheimer
- Enfermedad ósea-artritis (incluidas osteoporosis, artrosis y artritis reumatoide)
- Insuficiencia cardíaca congestiva crónica (ICC)
- Diabetes
- Dislipidemia
- Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
- Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida)
- Hipertensión
- Afecciones de salud mental (incluidos depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y afecciones de salud mental crónicas/incapacitantes)
- Enfermedad respiratoria [incluidas asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y trastornos pulmonares crónicos]
También puede ser elegible para el programa si está en un programa de administración de medicamentos que le permite administrar mejor y usar de manera segura medicamentos como opioides y benzodiacepinas.
Para obtener más información, visite MyPrime o llame al 1.855.681.7966 (TTY: 711).
Formularios de solicitud de determinación y redeterminación de cobertura de la Parte D de Medicare
Formulario de solicitud de excepción: como nuevo miembro de Total Care Advantage, es posible que esté tomando medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos (formulario) o que tienen algunas restricciones. Puede preguntarle a su médico cómo cambiar a un medicamento que cubrimos o enviar una solicitud de excepción completando este formulario.
Reembolso de medicamentos recetados para miembros
Si paga el costo total de una receta, Total Care Advantage le reembolsará en ciertas circunstancias; por ejemplo, cuando:
- Deba surtir una receta en una situación de emergencia en una farmacia fuera de la red
- Necesite un medicamento especializado que no esté disponible en una farmacia de la red
- Necesite un medicamento que solo esté disponible, por ley, en farmacias específicas
Tenga en cuenta que Total Care Advantage no le reembolsará su copago de medicamentos recetados de la Parte D.
Para solicitar el reembolso:
Las solicitudes de reembolso de medicamentos y artículos cubiertos por Total Care Advantage deben enviarse dentro del plazo de un año (365 días). Para solicitar un reembolso de medicamentos recetados, envíenos su factura y un comprobante de cualquier pago que haya realizado (el comprobante de pago puede ser una copia del cheque que emitió o un recibo del proveedor).
Envíe su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a:
Total Care Advantage
P.O. Box 20970
Lehigh Valley, PA 18002-0970
O envíe un fax al 855.212.8110
Información sobre los derechos y responsabilidades de los afiliados y los patrocinadores de la Parte D al cancelar la inscripción
Su derecho a abandonar nuestro plan
Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si no lo desea.
- Tiene derecho a recibir la mayoría de los servicios de atención médica a través de Medicare Original u otro plan Medicare Advantage (MA).
- Puede recibir sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare de un plan de medicamentos recetados o de otro plan MA.
- Consulte el Capítulo 10 del Manual para miembros para obtener más información sobre cuándo puede inscribirse en un nuevo plan de MA o de beneficios de medicamentos con receta y para obtener información sobre cómo recibirá sus beneficios de Medi-Cal si abandona nuestro plan.
El Plan de pago de medicamentos recetados de Medicare es una opción de pago que se ofrece junto con su cobertura actual de medicamentos para ayudarlo a administrar los gastos de bolsillo de sus medicamentos cubiertos por nuestro plan distribuyéndolos a lo largo del año calendario (enero a diciembre). Cualquier persona con un plan de medicamentos de Medicare o un plan de salud de Medicare con cobertura de medicamentos (como un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos) puede usar esta opción de pago. Esta opción puede ayudarlo a administrar sus gastos, pero no le ahorra dinero ni reduce los costos de sus medicamentos.
Si participa en el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare y permanece en el mismo plan, no necesita hacer nada para continuar con esta opción. La "Ayuda adicional" de Medicare y la ayuda de su Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica y el Programa de Asistencia para Medicamentos contra el Sida, para aquellos que son elegibles, son más ventajosas que la participación en esta opción de pago, sin importar su nivel de ingresos, y los planes con cobertura de medicamentos deben ofrecer esta alternativa. Para obtener más información sobre esta opción de pago, llame a Servicios para miembros Prime al 1.855.681.7966 (TTY: 711) o consulte https://www.medicare.gov/prescription-payment-plan o https://www.medicare.gov/publications/12211-whats-the-medicare-prescription-payment-plan.pdf
Cuando los miembros que se inscriben en el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare surten recetas para medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare, no pagan copagos a la farmacia (incluidas las farmacias especializadas y de pedidos por correo). En cambio, reciben una factura mensual con todos sus copagos del mes. (Los miembros que tienen una prima del plan también reciben una factura por separado por los medicamentos recetados en lugar de pagar en la farmacia).
Los miembros que no pagan estas facturas mensuales reciben cartas de recordatorio. No se cobran cargos ni intereses por pagos atrasados. Los miembros que no pagan dentro de los 60 días son dados de baja del Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare, pero permanecen inscritos en Total Care Advantage.
Regístrese de alguna de las siguientes tres maneras
- Por teléfono: llame al 1.855.681.7966 (TTY: 711)
- Por correo: Descargue el formulario de solicitud de participación (inglés) / (español), imprímalo, complételo y envíelo por correo a:
Gold Coast Health Plan Total Care Advantage
Attn: M3P Elections
9450 SW Gemini Drive, Ste. 87234
Beaverton, OR 97008-7105 - En línea (a partir del 15 de octubre de 2025): Haga clic aquí para obtener más información sobre cómo registrarse.
Cómo dejar de participar en el Plan de Pago de Medicamentos recetados de Medicare
Los miembros pueden darse de baja del Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare en cualquier momento llamando a Total Care Advantage al 1.888.301.1228 (TTY: 711) las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Optar por no participar en el Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare no cambia los beneficios de Medicare de los miembros, lo que incluye la cobertura de medicamentos.
Una vez que los miembros se dan de baja, no se les cobran más gastos de bolsillo. Sin embargo, sí deben pagar los nuevos gastos de bolsillo que cobre la farmacia. Los saldos pendientes se pueden pagar de una sola vez o mensualmente a medida que se reciben las facturas.
Como miembro de Gold Coast Health Plan Total Care Advantage (HMO D-SNP), sus medicamentos inyectables o infundidos que reciba en el consultorio de su médico, clínica u hospital ambulatorio estarán cubiertos a través de su beneficio de la Parte B de Medicare. Algunos de los medicamentos de la Parte B necesitarán una aprobación de GCHP Total Care Advantage antes de que pueda obtenerlos de su médico, lo que se conoce como solicitud de "autorización previa".
Total Care Advantage revisa las solicitudes de autorización previa enviadas por su médico y decide qué medicamentos y cuánto estarán cubiertos para asegurarse de que reciba la atención adecuada. Puede encontrar la lista de medicamentos de la Parte B de Total Care Advantage Medicare que necesitan aprobación aquí. Puede encontrar actualizaciones y cambios en la Lista de medicamentos de la Parte B de Medicare aquí. Total Care Advantage actualiza esta información cuatro veces al año.
Si tiene alguna pregunta o desea una copia de la lista de medicamentos de la Parte B y lo que Total Care Advantage necesita para cubrir los medicamentos a través de este beneficio, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Total Care Advantage al 1.888.301.1228, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (excepto días festivos). Si usa TTY, llame al 711.