Los siguientes recursos ofrecen información sobre los beneficios y servicios de Total Care Advantage:
Puede designar a un representante para que actúe en su nombre en asuntos relacionados con Medicare. Para designar un representante, debe completar este formulario:
Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si no lo desea.
Tiene derecho a recibir la mayoría de los servicios de atención médica a través de Medicare Original u otro plan Medicare Advantage (MA).
Puede recibir sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare de un plan de medicamentos recetados o de otro plan MA.
Consulte el Capítulo 10 del Manual para miembros para obtener más información sobre cuándo puede inscribirse en un nuevo plan de MA o de beneficios de medicamentos con receta y para obtener información sobre cómo recibirá sus beneficios de Medi-Cal si abandona nuestro plan.
Acerca de la política médica y las pautas de práctica clínica
Gold Coast Health Plan (GCHP) es un Sistema de Salud Organizado del Condado (COHS) que tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) para atender a beneficiarios elegibles para Medi-Cal y con doble elegibilidad (Medicare/Medi-Cal). GCHP cumple con las condiciones generales de cobertura y beneficios incluidas en las leyes de Medicare tradicional (a menos que se reemplacen por las leyes aplicables a los planes Medicare Advantage) a la hora de tomar decisiones de cobertura, incluidas las determinaciones de cobertura nacional y local [Determinaciones de cobertura nacional de Medicare (NCD) y Decisiones de cobertura local de Medicare (LCD)] que pueden incluir flexibilidad, lo que permite la cobertura en circunstancias más allá de las indicaciones específicas enumeradas.
En los casos en que los criterios de cobertura no estén completamente establecidos, GCHP puede crear criterios internos de cobertura. GCHP ha establecido una estructura formal de comités para consultar con los médicos que prestan servicios en el marco de GCHP y el plan de salud Gold Coast Health Plan Total Care Advantage Health Management Organization Dual Special Needs Plan (HMO D-SNP) con el fin de garantizar que los criterios internos de cobertura, las pautas de práctica clínica y las pautas de gestión de la utilización se basen en la evidencia actual de las pautas de tratamiento o la bibliografía clínica más utilizadas.
Para garantizar la prestación de la atención y servicios de atención médica de alta calidad, culturalmente competentes y rentables, GCHP aplica normas reconocidas a nivel nacional, pautas basadas en la evidencia y las mejores prácticas clínicas, y proporciona acceso a ellas, de conformidad con los requisitos reglamentarios. Además, GCHP aplica estrategias y tácticas operativas para maximizar la implementación y el cumplimiento diseñadas para abordar las disparidades de salud, promover comportamientos saludables y crear entornos de apoyo para una mejor salud mientras mejora los resultados de salud, el acceso a la atención y los costos de manera eficaz.
GCHP se reserva el derecho de revisar, actualizar, desarrollar o retirar las políticas según corresponda. Las políticas médicas de GCHP describen el estado de las prácticas médicas y la bibliografía en el momento en que se elaboraron. Es posible que las políticas médicas no contengan todos los mandatos estatales y federales aplicables, y pueden aplicarse exclusiones y limitaciones. Pueden surgir nuevas prácticas o se puede haber publicado nueva bibliografía médica.
Las políticas médicas de GCHP no describen ni autorizan completamente los beneficios, y no garantizan la cobertura o el pago, ni constituyen un contrato. Las decisiones de cobertura y los beneficios están determinados por una variedad de factores, incluidos los términos y condiciones del plan de beneficios aplicable y las leyes estatales o federales aplicables.
La política médica tiene como objetivo:
- Funcionar como la entidad principal de GCHP responsable de la traducción/interpretación y aplicación de las normativas de Medicare y Medi-Cal, así como de la definición de los beneficios complementarios.
- Aprovechar las mejores prácticas del sector para estandarizar la traducción/interpretación y la aplicación de políticas médicas y conjuntos de códigos.
- Trabajar en estrecha colaboración con los departamentos internos de GCHP, los proveedores de la red y las entidades de primer nivel, subordinadas y relacionadas (FDR) para garantizar que las políticas médicas aprobadas se implementen y cumplan con las normativas de Medicare y Medicaid.
- Facilitar la socialización y la educación sobre nuevas políticas médicas y beneficios complementarios para GCHP, proveedores contratados y FDR.
Ni GCHP ni sus delegados representan a Medicare ni a Medi-Cal directamente. Toda referencia o uso del nombre Medicare/DHCS, el logotipo de los CMS y el DHCS, y los productos o la información emitidos por el gobierno estatal o federal, incluida la imagen de la tarjeta Medicare/Medi-Cal, solo se permite con la autorización de CMS o DHCS.
GCHP brinda acceso a las políticas médicas desarrolladas para ayudar a los socios proveedores a administrar los beneficios de GCHP. Estas políticas no constituyen asesoramiento clínico. Los profesionales de atención médica tratantes son los únicos responsables del diagnóstico, el tratamiento y el asesoramiento médico. Los miembros siempre deben consultar con su proveedor para recibir asesoramiento médico.
Jerarquía de toma de decisiones clínicas
Los proveedores de GCHP deben cumplir con la siguiente jerarquía de toma de decisiones a la hora de considerar los criterios de cobertura para las determinaciones de necesidad médica:
Pautas de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), que incluyen, entre otras:
Determinaciones de cobertura nacional de Medicare (NCD)
Decisiones de cobertura local (LCD) de Medicare
Artículos de cobertura local de Medicare (LCA)
Manuales de Medicare (manuales solo en Internet [IOM])
Los beneficiarios que tienen doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) deben consultar los criterios del Manual de Medi-Cal para proveedores del DHCS para los miembros con doble elegibilidad. Consulte también estas pautas para obtener información específica sobre los criterios de cobertura y la coordinación de los beneficios:
Criterios internos de cobertura (en ausencia de pautas de Medicare y Medi-Cal) basados en la evidencia actual disponible públicamente, en pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o en bibliografía clínica, tales como:
Pautas/criterios basados en datos reconocidos a nivel nacional, junto con el juicio clínico de un profesional de la salud calificado, tales como:
- Pautas de apoyo a la toma de decisiones sobre la gestión de la utilización (p. ej., MCG®, InterQual®)
- National Comprehensive Cancer Network® (NCCN, Red Nacional Integral del Cáncer)
- American Diabetes Association® (ADA, Asociación Estadounidense de Diabetes)
- American Heart Association® (AHA, Asociación Estadounidense del Corazón)
- American Academy of Family Physicians® (AAFP, Academia Estadounidense de Médicos de Familia)
- American Geriatrics Society® (AGS, Sociedad Estadounidense de Geriatría)
- United States Preventative Services Task Force® (USPSTF, Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos)
- Centers for Disease Control and Prevention® (CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)
En situaciones de cobertura en las que no hay NCD, LCD u orientación sobre la cobertura en los manuales originales de Medicare, una MAO puede adoptar las políticas de cobertura de otras organizaciones de Medicare Advantage (MAO) en su área de servicio. (Referencia: Manual de atención administrada de Medicare (MMCM) Capítulo 4, Sección 90.5 Creación de nuevas pautas)
NOTA: Los mandatos federales y estatales, así como el lenguaje del contrato estatal (incluidas las definiciones y las disposiciones/exclusiones específicas del contrato) pueden tener prioridad sobre esta jerarquía de toma de decisiones y deben considerarse primero a la hora de determinar la cobertura.
Pautas para la práctica clínica
Las Guías de Práctica Clínica son un recurso adicional para proveedores y beneficiarios basado en pautas actuales basadas en evidencia desarrolladas sistemáticamente para guiar las decisiones de atención médica con el objetivo de mejorar la atención al paciente. GCHP ha adoptado las siguientes Pautas de Práctica Clínica.
Servicios de continuidad de la atención (COC)
Las intervenciones de continuidad de la atención pueden incluir la coordinación de la atención de los servicios médicamente necesarios autorizados por un plan de salud o proveedor anterior, que incluyen, entre otros, cirugía programada, citas para consultas de especialidad, equipo médico duradero y necesidades de coordinación de medicamentos.
GCHP colaborará con sus proveedores actuales, según corresponda, para coordinar la atención y los servicios cuando se transfiera de otro condado, Medi-Cal de pago por servicio o haga la transición a un nuevo proveedor de atención primaria (PCP) o especialista para garantizar una atención ininterrumpida y una transición segura a proveedores dentro de la red en el momento en que sea médicamente adecuado.
Se puede solicitar la continuidad de la atención para servicios como:
- Tratamiento ambulatorio de salud mental/dependencia de sustancias químicas
- Hospitalización aguda actual p en un centro de enfermería especializada (SNF)
- Quimioterapia, radioterapia o medicina nuclear
- Afección crónica compleja que requiere atención continua y servicios continuos
- Equipo médico duradero (DME) (por ejemplo, oxígeno, cama de hospital)
- Enfermedad terminal que requiere atención continua y servicios continuos
- Cirugía/procedimiento autorizado pendiente
Recibir atención durante un desastre o emergencia de salud pública para los miembros de Medicare Advantage y del plan de medicamentos con receta
Si la atención médica se interrumpe durante un desastre o una emergencia de salud pública en su área, el plan de salud Gold Coast Health Plan Total Care Advantage (HMO D-SNP) actuará en su beneficio y responderá rápidamente a sus necesidades. Como plan Medi-Cal de Medicare (MMP), seguiremos los requisitos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
En caso de desastre o emergencia de salud pública, informaremos a los miembros sobre cómo acceder a la atención médica de diversas maneras. De acuerdo con los requisitos de los CMS, estas pueden incluir contacto directo a través de llamadas telefónicas, correo postal, email, página web, portal para miembros y más.
Un desastre o una emergencia de salud pública se declarará de una de las siguientes maneras:
- Declaración presidencial de desastre o emergencia según la ley Stafford o la ley de emergencias nacionales
- Declaración secretarial de una emergencia de salud pública según el artículo 319 de la ley de servicios de salud pública
- Declaración del gobernador de un estado o protectorado
Cuando se declara un desastre o una emergencia de salud pública y se interrumpe el acceso a la atención, Total Care Advantage hará lo siguiente:
- Cubrir los beneficios sin remisión o autorización previa.
- Cubrir los beneficios que le brindan proveedores fuera de la red con los mismos gastos compartidos de los servicios dentro de la red.
- Surtir las recetas con anticipación cuando sea necesario.
- Realizar los cambios de beneficios necesarios sin demora, sin pasar por el aviso obligatorio de 30 días.
Cuando el desastre o la emergencia de salud pública haya terminado, se declarará de una de las siguientes maneras:
- Todas las fuentes que declararon la emergencia de salud pública o el estado de catástrofe declaran su fin.
- Los CMS declaran su fin.
- Si la declaración ha estado activa durante 30 días sin que se haya declarado una fecha de finalización, se considerará que el desastre ha terminado.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Total Care Advantage al 1.888.301.1228 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre.
¿Qué hago si tengo algún problema o inquietud con respecto a la atención o los servicios que recibo?
Si no está satisfecho con la atención médica o los servicios prestados por el plan de salud Gold Coast Health Plan Total Care Advantage (HMO D-SNP) o el consultorio de su médico, queremos abordar y resolver el problema a su satisfacción. Nuestro proceso de quejas y apelaciones nos permite hacer esto lo más rápido posible.
Expresar inquietudes o presentar una queja no afectará sus beneficios de ninguna manera. Su proveedor (médico) tampoco puede discriminarlo por presentar una queja.
El proceso de quejas y apelaciones de Total Care Advantage proporciona un método para que los miembros informen quejas sobre determinaciones de cobertura, la atención o los servicios. Este proceso garantiza que reciba respuestas a sus inquietudes o problemas. Los pasos para presentar una queja o apelación se indican a continuación. También puede encontrar más información sobre nuestro proceso en el Capítulo 9 del Manual para miembros.
¿Qué tipo de quejas puedo presentar?
Existen dos tipos de reclamaciones:
- Queja: si no está satisfecho con los servicios médicos o con el servicio al cliente que recibió de Total Care Advantage o de un proveedor.
- Apelación: si desea que Total Care Advantage reconsidere la decisión de denegar la cobertura de un servicio o artículo que usted o su médico solicitaron.
Quejas
Si tiene inquietudes o problemas con Total Care Advantage que no se relacionan con decisiones de cobertura, pagos o solicitudes de servicio, tiene derecho a presentar una queja. Las razones más comunes para presentar quejas incluyen el tiempo de espera al teléfono, la descortesía de alguien o un incidente en una farmacia dentro de la red o en la sala de espera del consultorio de su médico. Puede presentar una queja en cualquier momento.
Usted o su representante pueden presentar una queja en persona o llamando al Departamento de Servicio al Cliente de Total Care Advantage, al 1.888.301.1228, (TTY: 711).
También puede enviar su queja por escrito por correo postal. Utilice el Formulario de quejas y apelaciones de miembros para enviar su queja.
Envíe el formulario por correo postal a la siguiente dirección:
Total Care Advantage
Attn: Grievances and Appeals Department
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031
También puede presentar una queja a través de Medicare.gov
Llame al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), TTY: 1.877.486.2048.
¿Qué sucede después de presentar una queja?
En un plazo de cinco (5) días seguidos tras recibir su reclamación, Total Care Advantage le enviará una carta para informarle que la hemos recibido. En un plazo de 30 días, le enviaremos otra carta en la que se le informará cómo hemos resuelto su problema.
Queja rápida o acelerada
Usted tiene derecho a solicitar una revisión acelerada (rápida/urgente) si no está de acuerdo con la decisión de Total Care Advantage con respecto a lo siguiente:
- Utilizar una prórroga en su solicitud de determinación de la organización o reconsideración, o bien
- Procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar
En tales casos, Total Care Advantage le notificará el resultado en un plazo de 24 horas desde la recepción de la solicitud.
Si desea que alguien lo represente que no sea su médico, debe completar el Formulario de designación de representante e incluir el formulario con su queja, solicitud de cobertura o excepción de medicamento, o su apelación.
Si tiene un asunto urgente que involucre un problema de salud grave, comenzaremos una revisión acelerada (rápida). Le daremos una decisión dentro de las 72 horas. Para solicitar una revisión acelerada, llámenos al 1.888.301.1228, (TTY: 711).
Dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su queja, decidiremos cómo manejaremos su queja y si la aceleraremos. Si descubrimos que no aceleraremos su queja, le informaremos que resolveremos su queja dentro de los 30 días.
Puede solicitar ayuda a cualquiera de los siguientes organismos:
- Servicio al cliente de Total Care Advantage: 1.888.301.1228, (TTY: 711)
- Programa del Defensor del Pueblo de Medicare Medi-Cal: 1.855.501.3077.
- Programa de consejería y defensa sobre seguro médico (HICAP): 1.800.434.0222.
Apelaciones de la Parte C
Como miembro de Total Care Advantage, usted, su médico o su representante pueden presentar una apelación si Total Care Advantage toma la decisión de no pagar, no aprobar o suspender un servicio que usted considera que debería estar cubierto o que se le debería proporcionar. Esto podría incluir denegaciones de remisiones para ver a un especialista, de equipo médico duradero o relacionadas con el pago de servicios que recibió o cree que debería recibir en virtud del programa Total Care Advantage (incluidos copagos y cuestiones de facturación o reembolso).
Debe presentar su apelación en un plazo de 60 días a partir de la fecha de la notificación de denegación. El plazo de presentación puede ampliarse si demuestra una causa justificada para el retraso en la presentación de su apelación. Para apelar una decisión, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Total Care Advantage llamando al 1.888.301.1228, (TTY: 711). También puede enviar su apelación por escrito a la siguiente dirección:
Total Care Advantage
Attn: Grievances and Appeals Department
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031
Total Care Advantage revisará su apelación y le enviará una carta con la decisión de la revisión en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su apelación. Usted o su representante también pueden proporcionar información sobre su apelación comunicándose con el Departamento de Servicio al Cliente de Total Care Advantage.
Si cree que su salud podría verse gravemente perjudicada por la espera de una decisión sobre un servicio, puede solicitar una decisión más rápida, que se emitirá en un plazo de 72 horas tras recibir su apelación. En ambos casos, recibirá una notificación por escrito con el resultado de su apelación, incluido cualquier derecho de apelación adicional que, cuando sea necesario, incluya una entidad de revisión independiente, como audiencias ante un juez de derecho administrativo, revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare y revisión judicial.
Para obtener más información sobre nuestro proceso, consulte el capítulo 9 del Manual para miembros, donde encontrará información sobre sus derechos como miembro a una revisión adicional.
Parte D de Medicare
Como miembro, usted puede presentar una apelación si la farmacia de Total Care Advantage decide no pagar, no aprobar o suspender un servicio que usted considera que debería estar cubierto o que se le debería proporcionar. Esto podría incluir denegaciones de medicamentos o implicar el pago de servicios que recibió o cree que debería recibir en virtud del programa de farmacia de Total Care Advantage (incluidos copagos y cuestiones de facturación o reembolso). Usted o su representante designado deben presentar la apelación en un plazo de 65 días seguidos a partir de la fecha de la notificación de la determinación de cobertura.
A continuación, se incluyen ejemplos de decisiones de cobertura y apelaciones que usted nos solicita que tomemos sobre sus medicamentos de la Parte D de Medicare:
- Usted nos pide que hagamos una excepción, lo que incluye solicitarnos que:
» Cubramos un medicamento de la Parte D de Medicare que no figura en la Lista de medicamentos de nuestro plan, o bien
» Eliminemos una restricción en nuestra cobertura para un medicamento (como límites en la cantidad que puede obtener).
- Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de medicamentos de nuestro plan, pero debemos aprobarlo antes de cubrirlo).
- Nos pide que paguemos un medicamento que ya compró. Esto es solicitar una decisión de cobertura sobre el pago.
- Puede presentar una apelación para pedirnos que reconsideremos. Debe solicitar una apelación en un plazo de 65 días seguidos a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos para comunicarle nuestra decisión.
Pregunte por el tipo de decisión de cobertura que desea llamando al 1.888.301.1228, escribiéndonos o enviándonos un fax. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que emita recetas) pueden hacerlo. Incluya su nombre, información de contacto e información sobre la reclamación. Usted o su médico (u otro profesional que emita recetas) u otra persona que actúe en su nombre pueden solicitar una decisión de cobertura. También puede designar a un abogado para que actúe en su nombre.
Utilizamos los "plazos estándar" a menos que acordemos utilizar los "plazos rápidos".
- Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico.
- Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de su médico.
Una "decisión de cobertura rápida" se denomina "determinación de cobertura acelerada".
Puede obtener una decisión de cobertura rápida si:
- Es para un medicamento que no recibió. No puede obtener una decisión rápida sobre la cobertura si nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya compró.
- Su salud o su capacidad funcional se verían gravemente perjudicadas si aplicáramos los plazos estándar.
Excepciones de la Parte D de Medicare
Si no cubrimos un medicamento de la forma que usted desea, puede solicitarnos que hagamos una "excepción". Si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando solicite una excepción, su médico u otro profesional que le receta el medicamento deberá explicar las razones médicas por las que necesita la excepción.
Presentar una apelación de nivel 1
Una apelación a nuestro plan sobre una decisión de cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare se denomina "redeterminación" del plan.
- Para iniciar una apelación estándar o rápida, llame al 1.888.301.1228 (TTY: 711), escríbanos o envíenos un fax. Usted, su representante o su médico (u otro profesional que emita recetas) pueden hacerlo. Incluya su nombre, información de contacto e información sobre la apelación.
- Debe solicitar una apelación en un plazo de 65 días seguidos a partir de la fecha que figura en la carta que le enviamos para comunicarle nuestra decisión.
- Si no cumple con el plazo y tiene una buena razón para ello, es posible que le demos más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de buenas razones se incluyen haber padecido una enfermedad grave o que le hayamos dado información incorrecta sobre el plazo. Explique el motivo del retraso en su apelación cuando la presente.
- Tiene derecho a solicitarnos una copia gratuita de la información sobre su apelación. Usted y su médico también pueden proporcionarnos más información para respaldar su apelación.
Para apelar una decisión, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente de Total Care Advantage al 1.888.301.1228, (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o bien enviar la apelación por fax al 1.805.512.8599. También puede enviar su apelación por escrito a la siguiente dirección:
Grievance and Appeals Department
Total Care Advantage
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031
Para obtener un número total de quejas, apelaciones y excepciones de Total Care Advantage, comuníquese con Servicios para Miembros al 1.888.301.1228 (TTY: 711).
Formulario de autorización previa (inglés)
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a nuestro equipo de Servicios para miembros al 1.888.301.1228, de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo y de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre. Si usa TTY, llame al 711. También puede visitar nuestro sitio web en www.goldcoasthealthplan.org. ¡Estamos aquí para ayudarlo!