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Recursos para proveedores

Solicitudes de continuidad de la atención fuera de la red

Los proveedores fuera de la red pueden solicitar la continuidad de la atención (COC). La solicitud puede enviarse por teléfono o por escrito al plan. Los proveedores que envíen COC por teléfono no estarán obligados a presentar un Formulario de solicitud de tratamiento de autorización previa. Si el miembro califica para COC, también se debe cumplir TODO lo siguiente:

1. Existe una relación existente con el proveedor en los últimos 12 meses.

2. El proveedor aceptará MEDI-CAL o las tarifas estándar del contrato GCHP.

3. No hay problemas de calidad (sanciones) sobre el proveedor.

4. El proveedor es un proveedor aprobado por el Plan Estatal de California.

Formulario de declaración jurada

Gold Coast Health Plan ha creado un práctico formulario de certificación de proveedores en línea para recopilar de manera eficiente los requisitos de informes de la red exigidos por el Departamento de Servicios de Atención Médica del estado.

Salud del comportamiento

Carelon Behavioral Health (, Beacon Health Options) se asocia con Gold Coast Health Plan para brindar servicios de salud mental a beneficiarios de MEDI-CAL. Los proveedores de atención primaria pueden usar el formulario de remisión para acceder a los servicios de Carelon.

Formularios importantes para los PCP

Asistencia para la atención posterior

Nuestra red de proveedores de Carelon ofrece atención de seguimiento para los miembros que visitan un departamento de emergencias por problemas de salud mental o abuso de sustancias.

Kit de herramientas para la presión arterial

El objetivo de Gold Coast Health Plan es ofrecer a los proveedores herramientas que puedan usar para asistir a sus pacientes en el control de la presión arterial. GCHP desarrolló un kit de herramientas para la presión arterial que brinda orientación y apoyo con recursos valiosos y material educativo para los miembros.

Materiales educativos para proveedores:

Materiales educativos para miembros:

Pautas sobre exámenes de atención preventiva de Bright Futures

Bright Futures es una iniciativa para fomentar la salud y prevenir afecciones, impulsada por la American Academy of Pediatrics. Las pautas de Bright Futures ofrecen una orientación basada en teorías e impulsada por evidencia, que resulta útil para todos los exámenes de atención preventiva y las consultas de chequeos médicos.

Servicios para Niños en California (CCS)

Administración del cuidado de salud

Formulario de remisión para administración del cuidado de salud (inglés y español).

Programa de Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS)

El Programa de Servicios Comunitarios para Adultos reemplazó al programa de Atención Médica Diurna para Adultos del estado y es administrado por Gold Coast Health Plan. El CBAS requiere autorización previa.

Ingrese a aging.ca.gov para obtener más información sobre el CBAS.

Canal CORE

De conformidad con las disposiciones operativas de CAQH CORE, Gold Coast Health Plan ahora ofrece a los proveedores las siguientes opciones:

Nota: Los sistemas que se utilizan para procesar las transacciones efectuadas mediante el canal CORE están sujetos a un cronograma de mantenimiento programado que se extiende desde las 10 p. m. hasta la medianoche PST del domingo. Durante dicho período, los sistemas no estarán disponibles.

Control de enfermedades

Gold Coast Health Plan tiene por objetivo mejorar la salud de sus miembros y la de sus respectivas familias, por lo que se ha asociado con una red de proveedores para brindar una atención médica basada en evidencias científicas.

El Programa de Control de Enfermedades es un servicio gratuito para miembros que les permite acceder a procesos de intervención específicos, orientados a controlar afecciones crónicas tales como el asma, la diabetes y la prediabetes. El objetivo del programa es trabajar conjuntamente con Proveedores de Atención Primaria, especialistas y miembros para identificar las opciones que garanticen el mayor grado de bienestar posible a los miembros, reduzcan o retrasen las complicaciones a largo plazo y permitan controlar las afecciones de los miembros aplicando los cuidados adecuados, para garantizar así los mejores resultados de salud. El programa ofrece a los miembros:

  • Materiales informativos y enlaces a recursos en inglés y español.
  • Clases impartidas en inglés o español, sujetas a disponibilidad, cerca de la vivienda o el lugar de trabajo del miembro.
  • Un plan de cuidado individualizado y acceso a una enfermera especializada en asesoramiento para la salud.

Si desea obtener más información, le ofrecemos varios enlaces útiles a continuación:

Kit de herramientas de barniz de flúor

El objetivo de Gold Coast Health Plan es proporcionar herramientas que ayuden a los proveedores a ofrecer tratamiento tópico con flúor a los niños. Los siguientes recursos están disponibles para que los proveedores apoyen este esfuerzo:

Quejas y apelaciones

Gold Coast Health Plan ofrece un proceso para que los proveedores resuelvan los problemas relacionados con las reclamaciones y/o expresen su insatisfacción con una medida que se haya adoptado. En el caso de quejas relacionadas con reembolsos o reclamaciones corregidas, consulte el Manual del proveedor de GCHP.

A fin de facilitar el proceso a los proveedores, GCHP ha creado un único formulario de envío para los siguientes tipos de solicitudes:

  • Disputa de proveedores: una solicitud para reconsiderar una reclamación que fue previamente denegada o por la que se otorgó un pago insuficiente
  • Apelación: una solicitud para reconsiderar una denegación de autorización o una notificación de acción.
  • Queja: una solicitud para reconsiderar una reclamación previamente objetada en la que el proveedor no haya quedado satisfecho con el resultado de la resolución.

Formulario de reconsideración de reclamaciones para proveedores

Mire un video de capacitación para aprender a completar el formulario.

Envíe su formulario completo a:

Gold Coast Health Plan
Attn: Provider Disputes & Grievances
P.O. Box 9176
Oxnard, CA 93031

Pautas

Pautas para la práctica clínica

El Comité de Asesoramiento Médico de Gold Coast Health Plan adopta pautas para la práctica clínica que tienen por objetivo capacitar a los proveedores en lo relativo a las prácticas de administración integrales, vigentes y fundamentadas en evidencia, a fin de mejorar la calidad del cuidado brindado. Las pautas para la práctica clínica reducen al mínimo las variaciones de criterio entre profesionales, con el objetivo de disminuir el uso de enfoques de cuidado desactualizados. Estas pautas también se pueden usar para definir criterios clínicos objetivos orientados a la medición del rendimiento de los proveedores, pueden servir para establecer determinaciones sobre gestión de uso y permitirán definir las mejores prácticas en los programas de administración del cuidado de salud y control de enfermedades.

Pautas para el programa de Administración de la Utilización

El objetivo del Programa de Gestión de la Utilización de GCHP es proporcionar continuidad de la atención, coordinación de los servicios y mejores resultados de salud, aumentando al mismo tiempo la eficacia y la eficiencia de los servicios prestados a los miembros.

Las enfermeras certificadas pueden autorizar servicios siguiendo las indicaciones del director médico, pero no tienen la autoridad para denegar servicios aduciendo que no son necesarios desde el punto de vista médico. Aplican criterios basados en la UM para tomar decisiones y usan sus conocimientos clínicos, además de tener en cuenta las necesidades individuales de los miembros. El director médico de GCHP está a disposición de las enfermeras para consultas y para autorizar denegaciones de servicios por no ser necesarios desde el punto de vista médico.

El Departamento de Servicios de Salud ha asumido el compromiso de garantizar una atención médica de calidad en entornos adecuados, en casos en los que se considere necesaria desde el punto de vista médico. Las enfermeras y los proveedores de UM, que trabajan junto al personal del hospital y los proveedores tratantes, hacen revisiones de los servicios antes, durante y después de su prestación aplicando criterios reconocidos a nivel nacional y basados en evidencias, que la red de proveedores de GCHP adopta, con lo cual garantizan que los servicios brindados y el equipo médico solicitado sean adecuados.

Pautas administrativas

Pautas médicas

educación para la salud

El Programa de Educación para la Salud de Gold Coast Health Plan tiene como objetivo ayudar a los miembros a mantenerse sanos. Trabajamos con clínicas, proveedores y hospitales locales para proporcionar recursos de educación para la salud de calidad.

Si desea ver los recursos disponibles para miembros, incluyendo información sobre asma, presión arterial alta, nuestro Programa de autocontrol de enfermedades crónicas y otros temas, haga clic aquí.

Los proveedores también pueden comprar materiales de educación para la salud de los siguientes proveedores aprobados por el Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS) del estado:

  • Channing Bete Company, Inc. Productos educativos de salud y bienestar | Compañía Channing Bete
  • Consejo de Productos Lácteos de California Comamos Saludable + Página web del Consejo de Productos Lácteos de California (healthyeating.org)
  • Base de datos de medicamentos de FDB Health | Apoyo para la toma de decisiones sobre medicamentos | FDB (Primer Banco de Datos) (fdbhealth.com)
  • Contenido de salud y soluciones educativas para pacientes de Healthwise - Healthwise
  • Institute for Healthcare Advancement iha4health.org - Avanzando la alfabetización en salud hacia la equidad en salud
  • Krames/StayWell StayWell y Krames se unen a las marcas de Internet, con WebMD y Medscape
  • Orientación y soluciones de atención basada en evidencia de MCG | MCG Salud
  • ViewMedica ViewVideos educativos para pacientes de Medica
  • Wolters Kluwer/Emmi Wolters Kluwer | Emmi

Servicios de salud

Vacunas

Gold Coast Health Plan apoya las iniciativas de sus proveedores para proteger a pacientes de todas las edades de enfermedades que pueden prevenirse mediante la vacunación. 

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Departamento de Salud Pública de California (CDPH) ofrecen a los profesionales de atención médica recursos relacionados con la vacunación.

Recursos de los CDC:

Recursos del CDPH:

Si desea obtener recursos adicionales o más información, envíe un email a QualityImprovement@goldchp.org o a HealthEducation@goldchp.org.

Servicios de asistencia en otros idiomas

Gold Coast Health Plan ofrece servicios gratuitos para satisfacer las necesidades lingüísticas de los miembros. Se accede a ellos sin problemas y son fáciles de usar.

Servicios de interpretación por teléfono

Los servicios de interpretación por teléfono están disponibles para los proveedores de GCHP las 24 horas, los siete días.

Para acceder a un intérprete por teléfono:

  1. Llame al 1.866.421.3463
  2. Proporcione su código de acceso (comuníquese con Servicios culturales y lingüísticos de GCHP para obtener un código de acceso)
  3. Indique el idioma que necesita
  4. Proporcione el nombre del que llama, la agencia, el código postal del miembro y el número de ID de GCHP del miembro
  5. Registre el nombre del intérprete y el número de ID para referencia

Puntos importantes a recordar cuando trabaje con un intérprete por teléfono:

  • Al comienzo de la llamada, esplique brevemente al intérprete la naturaleza de la llamada.
  • Diríjase directamente al individuo con dominio limitado del inglés y lleve toda la conversación adelante usando la primera persona.
  • Haga una pausa al final de cada idea completa y dele espacio al intérprete para que haga su trabajo.
  • Durante toda la sesión verifique que se entienda toda la información.
  • Tenga en cuenta que para garantizar la precisión, su intérprete puede, algunas veces, pedir una aclaración o una repetición.
  • Finalice la llamada cuando todos los objetivos de la misma se hayan cumplido.

Servicios de interpretación y traducción

Los servicios de interpretación y traducción de GCHP incluyen:

  • Servicios de traducción (escritos) e interpretación (oral) de un intérprete calificado.
  • Interpretación de lenguaje de señas para miembros sordos y con discapacidades auditivas.
  • Solicitudes de formatos alternativos, como Braille, archivo de audio, letra grande (letra Arial de no menos de 20) y formatos electrónicos accesibles, además de solicitudes de otras ayudas y servicios auxiliares para personas con discapacidades.

Nota: los miembros NO tienen la obligación de traer un intérprete ni de usar a un amigo, familiar, incluido menores, para interpretar durante una cita de atención médica o conductual.

Para un acceso más sencillo a la hora de solicitar servicios de asistencia para miembros, GCHP combinó en un nuevo formulario las solicitudes de servicios de traducción e interpretación. El nuevo formulario incluye todas las modalidades de servicios auxiliares y de asistencia en otros idiomas.

Formulario de solicitud de servicios auxiliares y de asistencia en otros idiomas (inglés)

Formulario de solicitud de servicios auxiliares y de asistencia en otros idiomas (español)

Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de servicios culturales y lingüísticos de GCHP llamando al 1.805.437.5603 o al 1.805.437.5624 de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m., (excepto días festivos) o enviando un email a CulturalLinguistics@goldchp.org. CulturalLinguistics@goldchp.org.

Para obtener más, visite la página de servicios de traducción e interpretación.

Atención a largo plazo

A partir de diciembre de 2020, Gold Coast Health Plan dejará de aceptar el formulario 25-1 para presentación de reclamaciones de atención a largo plazo (LTC). Los proveedores de atención a largo plazo tienen que enviar sus reclamaciones en el formulario UB-04. El formulario B-04 es la reclamación estándar que un proveedor institucional puede utilizar para facturar reclamos de salud médica.

Envíe el formulario UB-04 por correo a:
Gold Coast Health Plan
Attention: Claims
P.O. Box 9152
Oxnard, CA 93031-9152

Haga sus consultas sobre autorizaciones en:
Servicios de salud
1.888.301.1228

Formulario MCPDIP para proveedores

El Proyecto de Mejora de Datos de Proveedores de Atención Administrada (MCPDIP) es una modificación estatal de los requisitos para la presentación de datos de proveedores, que reemplaza el procedimiento de presentación mensual vigente, regulado por la APL-14006. MCPDIP permitirá que el Departamento de Servicios de Atención Médica del estado supervise la red de proveedores de Gold Coast Health Plan.

Política médica / Pautas clínicas

Acerca de la política médica y las pautas de práctica clínica

Gold Coast Health Plan (GCHP) es un Sistema de Salud Organizado del Condado (COHS) que tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS) para atender a beneficiarios elegibles para Medi-Cal y con doble elegibilidad (Medicare/Medi-Cal). GCHP cumple con las condiciones generales de cobertura y beneficios incluidas en las leyes de Medicare tradicional (a menos que se reemplacen por las leyes aplicables a los planes Medicare Advantage) a la hora de tomar decisiones de cobertura, incluidas las determinaciones de cobertura nacional y local [Determinaciones de cobertura nacional de Medicare (NCD) y Decisiones de cobertura local de Medicare (LCD)] que pueden incluir flexibilidad, lo que permite la cobertura en circunstancias más allá de las indicaciones específicas enumeradas.

En los casos en que los criterios de cobertura no estén completamente establecidos, GCHP puede crear criterios internos de cobertura. GCHP ha establecido una estructura formal de comités para consultar con los médicos que prestan servicios en el marco de GCHP y el plan de salud Gold Coast Health Plan Total Care Advantage Health Management Organization Dual Special Needs Plan (HMO D-SNP) con el fin de garantizar que los criterios internos de cobertura, las pautas de práctica clínica y las pautas de gestión de la utilización se basen en la evidencia actual de las pautas de tratamiento o la bibliografía clínica más utilizadas.

Para garantizar la prestación de la atención y servicios de atención médica de alta calidad, culturalmente competentes y rentables, GCHP aplica normas reconocidas a nivel nacional, pautas basadas en la evidencia y las mejores prácticas clínicas, y proporciona acceso a ellas, de conformidad con los requisitos reglamentarios. Además, GCHP aplica estrategias y tácticas operativas para maximizar la implementación y el cumplimiento diseñadas para abordar las disparidades de salud, promover comportamientos saludables y crear entornos de apoyo para una mejor salud mientras mejora los resultados de salud, el acceso a la atención y los costos de manera eficaz.

GCHP se reserva el derecho de revisar, actualizar, desarrollar o retirar las políticas según corresponda. Las políticas médicas de GCHP describen el estado de las prácticas médicas y la bibliografía en el momento en que se elaboraron. Es posible que las políticas médicas no contengan todos los mandatos estatales y federales aplicables, y pueden aplicarse exclusiones y limitaciones. Pueden surgir nuevas prácticas o se puede haber publicado nueva bibliografía médica.

Las políticas médicas de GCHP no describen ni autorizan completamente los beneficios, y no garantizan la cobertura o el pago, ni constituyen un contrato. Las decisiones de cobertura y los beneficios están determinados por una variedad de factores, incluidos los términos y condiciones del plan de beneficios aplicable y las leyes estatales o federales aplicables.

La política médica tiene como objetivo:

  • Funcionar como la entidad principal de GCHP responsable de la traducción/interpretación y aplicación de las normativas de Medicare y Medi-Cal, así como de la definición de los beneficios complementarios.
  • Aprovechar las mejores prácticas del sector para estandarizar la traducción/interpretación y la aplicación de políticas médicas y conjuntos de códigos.
  • Trabajar en estrecha colaboración con los departamentos internos de GCHP, los proveedores de la red y las entidades de primer nivel, subordinadas y relacionadas (FDR) para garantizar que las políticas médicas aprobadas se implementen y cumplan con las normativas de Medicare y Medicaid.
  • Facilitar la socialización y la educación sobre nuevas políticas médicas y beneficios complementarios para GCHP, proveedores contratados y FDR.

Ni GCHP ni sus delegados representan a Medicare ni a Medi-Cal directamente. Toda referencia o uso del nombre Medicare/DHCS, el logotipo de los CMS y el DHCS, y los productos o la información emitidos por el gobierno estatal o federal, incluida la imagen de la tarjeta Medicare/Medi-Cal, solo se permite con la autorización de CMS o DHCS.

GCHP brinda acceso a las políticas médicas desarrolladas para ayudar a los socios proveedores a administrar los beneficios de GCHP. Estas políticas no constituyen asesoramiento clínico. Los profesionales de atención médica tratantes son los únicos responsables del diagnóstico, el tratamiento y el asesoramiento médico. Los miembros siempre deben consultar con su proveedor para recibir asesoramiento médico.

Jerarquía de toma de decisiones clínicas

Los proveedores de GCHP deben cumplir con la siguiente jerarquía de toma de decisiones a la hora de considerar los criterios de cobertura para las determinaciones de necesidad médica:

Pautas de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), que incluyen, entre otras:

Determinaciones de cobertura nacional de Medicare (NCD)

Decisiones de cobertura local (LCD) de Medicare

Artículos de cobertura local de Medicare (LCA)

Manuales de Medicare (manuales solo en Internet [IOM])

Los beneficiarios que tienen doble elegibilidad (Medicare y Medi-Cal) deben consultar los criterios del Manual de Medi-Cal para proveedores del DHCS para los miembros con doble elegibilidad. Consulte también estas pautas para obtener información específica sobre los criterios de cobertura y la coordinación de los beneficios:

Pautas de Medi-Cal del DHCS

Criterios internos de cobertura (en ausencia de pautas de Medicare y Medi-Cal) basados en la evidencia actual disponible públicamente, en pautas de tratamiento ampliamente utilizadas o en bibliografía clínica, tales como:

Pautas/criterios basados en datos reconocidos a nivel nacional, junto con el juicio clínico de un profesional de la salud calificado, tales como:

  • Pautas de apoyo a la toma de decisiones sobre la gestión de la utilización (p. ej., MCG®, InterQual®)
  • National Comprehensive Cancer Network® (NCCN, Red Nacional Integral del Cáncer)
  • American Diabetes Association® (ADA, Asociación Estadounidense de Diabetes)
  • American Heart Association® (AHA, Asociación Estadounidense del Corazón)
  • American Academy of Family Physicians® (AAFP, Academia Estadounidense de Médicos de Familia)
  • American Geriatrics Society® (AGS, Sociedad Estadounidense de Geriatría)
  • United States Preventative Services Task Force® (USPSTF, Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos)
  • Centers for Disease Control and Prevention® (CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

En situaciones de cobertura en las que no hay NCD, LCD u orientación sobre la cobertura en los manuales originales de Medicare, una MAO puede adoptar las políticas de cobertura de otras organizaciones de Medicare Advantage (MAO) en su área de servicio. (Referencia: Manual de atención administrada de Medicare (MMCM) Capítulo 4, Sección 90.5 Creación de nuevas pautas)

NOTA: Los mandatos federales y estatales, así como el lenguaje del contrato estatal (incluidas las definiciones y las disposiciones/exclusiones específicas del contrato) pueden tener prioridad sobre esta jerarquía de toma de decisiones y deben considerarse primero a la hora de determinar la cobertura.

Pautas para la práctica clínica

Las Guías de Práctica Clínica son un recurso adicional para proveedores y beneficiarios basado en pautas actuales basadas en evidencia desarrolladas sistemáticamente para guiar las decisiones de atención médica con el objetivo de mejorar la atención al paciente. GCHP ha adoptado las siguientes Pautas de Práctica Clínica.

Servicios de continuidad de la atención (COC)

Las intervenciones de continuidad de la atención pueden incluir la coordinación de la atención de los servicios médicamente necesarios autorizados por un plan de salud o proveedor anterior, que incluyen, entre otros, cirugía programada, citas para consultas de especialidad, equipo médico duradero y necesidades de coordinación de medicamentos.

GCHP colaborará con sus proveedores actuales, según corresponda, para coordinar la atención y los servicios cuando se transfiera de otro condado, Medi-Cal de pago por servicio o haga la transición a un nuevo proveedor de atención primaria (PCP) o especialista para garantizar una atención ininterrumpida y una transición segura a proveedores dentro de la red en el momento en que sea médicamente adecuado.

Se puede solicitar la continuidad de la atención para servicios como:

  • Tratamiento ambulatorio de salud mental/dependencia de sustancias químicas
  • Hospitalización aguda actual p en un centro de enfermería especializada (SNF)
  • Quimioterapia, radioterapia o medicina nuclear
  • Afección crónica compleja que requiere atención continua y servicios continuos
  • Equipo médico duradero (DME) (por ejemplo, oxígeno, cama de hospital)
  • Enfermedad terminal que requiere atención continua y servicios continuos
  • Cirugía/procedimiento autorizado pendiente

Traslado médico que no es de emergencia (NEMT) y traslado sin asistencia de equipo médico (NMT)

El traslado médico que no es de emergencia (NEMT) se refiere a un traslado que facilita la atención médica en situaciones que no constituyen una emergencia. Se ofrece NEMT para los miembros de Gold Coast Health Plan que no pueden sentarse en un vehículo regular debido a una afección médica y que necesitan ser transportados en un vehículo especializado, como una camioneta camilla. GCHP ofrece cobertura para el NEMT.

Los proveedores deberán completar el formulario de disposición médica/declaración jurada de necesidad por razones médicas para el NEMT y enviarlo por fax a GCHP al 1.855.883.1552. Al completar dicho formulario, los proveedores garantizan que un médico ha verificado los requisitos referentes al NEMT que se establecen en el Título 22 de la regulación estatal pertinente.

Acceso al formulario de disposición médica / declaración jurada de necesidad por razones médicas para el NEMT

Una vez que GCHP notifica a su proveedor de traslados contratado, Ventura Transit System (VTS), que el miembro es elegible para el servicio, VTS contacta a dicho miembro para programar el traslado.

El traslado sin asistencia de equipo médico (NMT) es el que se ofrece para recibir cuidados médicos cuando el miembro no tiene ningún otro medio que le permita trasladarse hasta el lugar donde se ofrecen servicios; algunos de ellos son citas programadas en una clínica médica o el consultorio de un proveedor, dentista u oculista, o en un centro oftalmológico, servicios de farmacia, servicios de proveedores de equipo, consultas a terapeutas conductuales o asistencia a un programa aprobado de educación para la salud.

Los miembros de GCHP que necesiten servicios de NMT deberán contactarse directamente con el proveedor contratado del plan, Ventura Transit System (VTS), llamando al 1.855.628.7433/1.800.855.7100 (California Relay Service) para programar el traslado. Antes de recibir los servicios por primera vez, los miembros deberán declarar ante VTS que no tienen ningún otro medio de transporte. Los miembros deberán contactar a VTS con al menos 48 horas de anticipación al horario del traslado y tener a mano su tarjeta de identificación de miembro de GCHP.

GCHP revisa y coordina la elegibilidad para el NEMT y el NMT junto a VTS.

Descargar una lista de preguntas frecuentes (FAQs).

GCHP ofrece NEMT y NMT a miembros elegibles que necesitan traslado para su tratamiento de diálisis. Descargar algunos consejos útiles para miembros que deben programar traslado para someterse a diálisis.

Si tiene alguna pregunta, envíe un email al Departamento de Relaciones con los Proveedores de GCHP a ProviderRelations@goldchp.org.

Servicios de Perinatal Substance Use Task Force

Gold Coast Health Plan trabaja con el Grupo de Trabajo sobre Consumo de Sustancias Perinatal del Condado de Ventura, un grupo multidisciplinario y multihospitalario. Los objetivos del grupo mencionado son garantizar que todas las mujeres embarazadas sean evaluadas para detectar si abusan de sustancias, padecen depresión y sufren violencia doméstica durante el embarazo, y ofrecer asistencia integral especial, educación y recursos a las mujeres que están en riesgo. Los datos indican que la intervención temprana deriva en un mayor nivel de sobriedad, menor reincidencia , mejor conexión entre la madre y el bebé y menores riesgos de sufrir otros factores de riesgo para el feto en desarrollo. California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) ha desarrollado un kit de herramientas que describen las mejores prácticas para mejorar los resultados en madres y recién nacidos expuestos a las sustancias.

El Perinatal Substance Use Task Force tiene un método fácil de seguir para la toma de decisiones orientado a los proveedores de servicios de obstetricia; dicho método se vale de las mejores prácticas del kit de herramientas de CMQCC para la evaluación y la resolución sobre el nivel de atención. Este método para la toma de decisiones incluye información de contacto, además de enlaces directos, de numerosos recursos en todo el condado.

¿Tiene preguntas sobre el centro, la manera y el especialista a los cuales remitir? Contacte con el personal de enfermería de Ventura County Public Health (VCPH):

Teléfono: 1.805.981.5115
Sitio web: www.vchca.org/perinatal-substance-use-services

Servicios

El Perinatal Substance Use Task Force ofrece educación, capacitación y asistencia técnica a los proveedores de servicios de cuidado prenatal sobre el impacto que tiene el abuso de sustancias durante el embarazo y la importancia de evaluar a todas las mujeres embarazadas con la herramienta de examen 4Ps Plus para identificar si abusan de sustancias, sufren depresión y padecen violencia doméstica. VCPH ofrece evaluaciones integrales a cargo de personal de enfermería, educación y contacto con recursos de la comunidad para mujeres embarazadas que han sido identificadas como posibles víctimas del abuso de sustancias, la depresión y la violencia doméstica.

Evaluación de las necesidades de la población

Gold Coast Health Plan lleva a cabo una evaluación anual de las necesidades de la población para resumir las necesidades de salud de los miembros.

Directorio de proveedores

Ver el directorio de proveedores

Formulario de actualización de información para proveedores

Ayúdenos a mantener nuestros registros actualizados y precisos completando y enviando el Formulario de actualización de información del proveedor cuando surjan cambios, tales como:

  • Estado del proveedor
  • Dirección
  • Número de teléfono
  • Dirección de pago
  • IPN
  • Información de identificación fiscal
  • Servicios de afirmación de género

Manual para proveedores 

El Manual del Proveedor describe las políticas y procedimientos operativos relacionados con la prestación de servicios de atención médica a los miembros de Gold Coast Health Plan. Se aplican modificaciones y actualizaciones de manera regular.

Apreciamos sus comentarios sobre cambios y temas adicionales que podamos incluir en este manual. Envíe sus comentarios por email al Departamento de Relaciones con los Proveedores a ProviderRelations@goldchp.org o comuníquese con nuestro centro de atención telefónica al 1.888.301.1228.

Capacitación para proveedores

2025 Capacitación en visitas de rutina para niños

Vea la presentación aquí.

Esta capacitación es una excelente oportunidad para ampliar sus conocimientos sobre las consultas de control pediátrico conocer más acerca de las especificaciones relativas a la medida Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) y consultar las mejores prácticas.

2023 Capacitación para el manejo del asma

Esta capacitación es una una gran oportunidad para ampliar sus conocimientos sobre el control del asma, conocer más acerca de las especificaciones relativas a la medida Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) y consultar las mejores prácticas.

2023 Capacitación en visitas de rutina para niños

Esta capacitación es una excelente oportunidad para ampliar sus conocimientos sobre las consultas de control pediátrico conocer más acerca de las especificaciones relativas a la medida Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) y consultar las mejores prácticas.

Formularios de mejora de la calidad

Solicitud de autorización

El formulario de autorización de remisión directa es el que deben usar los Proveedores de Atención Primaria cuando remiten un miembro a un especialista que está dentro de la red y dentro del área.

La lista de autorización previa para atención médica en el hogar es la que deben usar los proveedores para simplificar el proceso de autorización previa cuando se hacen solicitudes de atención médica en el hogar.

El formulario de solicitud de tratamiento con autorización previa es el que deben usar los proveedores cuando remiten miembros a servicios que figuran en la Lista de autorizaciones obligatorias.

El formulario de solicitud de servicios radiológicos es el que deben usar los proveedores cuando remiten miembros a servicios de diagnóstico por imágenes como TC/IRM/RMC/TEP y a servicios de diagnóstico por imágenes que requieren una autorización clínica previa.

La lista de servicios que requieren autorización previa incluye los servicios para los cuales el Departamento de Servicios de Salud exige una autorización previa.

El formulario de solicitud de autorización previa para trasplantes es el que deben usar los proveedores y centros de trasplantes cuando remiten miembros a servicios de trasplante.

Envío de autorizaciones:

  • Fax: 1.855.883.1552
  • Por correo:
    Gold Coast Health Plan
    Attention: Authorizations
    P.O. Box 9152
    Oxnard, CA 93031-9152

Para obtener más información relativa a las autorizaciones, los proveedores pueden comunicarse con GCHP llamando al 1.888.301.1228.

Tri-Counties Regional Center (TCRC)

Tri-Counties Regional Center (TCRC) ofrece recursos de asistencia enfocados en el individuo y la familia, que se orientan a miembros con trastornos del desarrollo con el objetivo de optimizar sus posibilidades y opciones en los ámbitos de la vida cotidiana, el trabajo, la educación y la recreación en la comunidad. Los criterios de elegibilidad para estos servicios exigen que una persona tenga una discapacidad desde antes de su 18° cumpleaños, que se prevea una duración indefinida para dicha discapacidad y que la persona en cuestión tenga una discapacidad considerable que esté contemplada en la Sección 4512 del Código Asistencial e Institucional de California. La elegibilidad se establece mediante el diagnóstico y la evaluación se efectúa en los centros regionales. Si tiene un paciente que, a su entender, es elegible para recibir los servicios de TCRC, comuníquese con TCRC al 1.805.485.3177 o al 1.800.664.3177.

Acceder al sitio web del Tri-Counties Regional Center.

Los administradores de cuidados médicos de GCHP trabajan arduamente para coordinar la atención con TCRC. Si conoce el caso de algún paciente que debería estar recibiendo los recursos de TCRC y que además necesita ayuda con la coordinación de sus cuidados debido a un problema médico, complete el formulario de remisión para administración del cuidado de salud para proveedores.

Formulario de remisión para administración del cuidado de salud para proveedores (inglés y español).